Séméiologie des prolapsus génitaux féminins.

Le score "C.H.E.R.I.R."

par Jacques Salvat

EPU réalisé à l'hopital de Thonon les Bains en Novembre 1998

 

réalisation Gérard Kassibrakis le 25/2/99 , d'aprés le texte deJacques Salvat.

 

INTRODUCTION

 

Le prolapsus génital a une incidence croissante, l' espérance féminine s'accroît (en France,elle est en 1996 de 84 ans). Les symptômes subjectifs, la sensation de ";buté des organes" avec ou sans gêne à à marche, la pesanteur, la "&laqno;boule» génitale sont des syrnptomes évocateurs. Les symptômes sont souvent disproportionnés ; par rapport à la réalité anatomique des lésions. Des ;signes gynécologique (rnétrorragies ou dyspareunie) ou des symptômes urinaires ou digestifs boit attribués à tort au prolapsus . lls ont l'avantage de faire pratiquer l' examen gynécologique révélateur.

Un interrogatoire soigneux évalue la gravité des plaintes subjectives de la patiente . I.' examen clinique analyse les lésions.L'examen gynecologique se fait dans de bonnes conditions d'installation et d'éclairage la patiente est examinée sans effort de pousser, l'effort de poussée, vessie pleine puis la vessie vidée. Cet examen doit être conduit avec méthode; et nous proposons un "&laqno;stadage» anatomique et fonctionnel des proiapsiis. Nous essayons de montrer les avantages de ce score.

STADAGE des prolapsus

Le prolapsus génital féminin

Le prolapsus est l'effondrement de tout ou partie des éléments de soutien de l'appareil génital. Le prolapsus peut concerner d'avant en arrière, i'uréthre et la vessie rappelés par l'initiale C comme cystocéle, le col utérin coté H comme hystérocéle, le cul de sac péritonéai coté E comme élytrocéle, le rectum coté R comme réctocele .

L'incontinence urinaire d'effort associée est cotée I . Seule, l'incontinence d'effort est retenue car c'est le seul ( type d'incontinence ou les anomalies de la statique interviennent directernernt.

Les rapports sexuels sont definis par la dernière lettre R

QUANTIFICATION du score "C. H. E . R.I.R":

 

De 0 à 3

Tout élément qui reste dans sa situation ;spaciale génitale normale, au repos et à l'effort est coté 0 Tout élément génital prolabé mais qui reste intra.vaginal est coté 3 .S'il affleure la vulve il est coté 2. S'il est extériorisé, il est coté 3. Le plan vulvaire est une donnée fondamentale. C'est pour nous le plan ou la chirurgie peut se discuter oui ou non

L'incontinence urinaire d'effort est cotée I = OUI ou I=NON . L'activité sexuelle R est cotée OUI ou NON.

SYNTHESE

Au total un prolapsus est décrit par le tel'me " C H E R I R "affecté d'un chiffre ou d'une lettre.

C pour (uréthro-) cystocéle, H pour hystérocéle, E pour èlytrocéle, R pour rectocel, I pour incontinence, R pour rapports sexuels, affecté de leur cotation

 

Exemples

les photos 1 à 10 illustre notre propos.

LES PHOTOS SERONT SUR LE SERVEUR D'ICI QUELQUES JOURS

 

RESULTATS

La gravité initiale d'un prolapsus.

La description des lésions

L'extériorisation

Le prolapsus. extériorisé comporte au moins un élément de degré 3.

La topographie

Le prolapsus est antérieur. la cystocéle prédomine . Il peut être complet, tous les éléments sont également prolabé;. Il peut être médian , l'hystërocéle prédomine. Il peut être postérieur, la rectocéle prédomine.

La gravité

L'élément le plus pathologique est de type 1 ou 2 ou 3 , sa présence définit le stade I, II, ou III du prolapsus.

Les lësions élémentaires :

-la cystocéle et l'hystelocele sont les plus fréquentes des lésions opérées.

-l'élytrocéle est la plus rare des lésions , 27 %

-Les rectocéles sont plus fréquentes chez les jeunes femmes.

L'indication chirurgicale

Elle est discutée lorsqu'aux plaintes de la patiente retrouvées à l'interrogatoire s'ajoutent la notion d'au moins un ou plusieurs éléments, coté 2 ou 3, ou Ia notion d' une incontinence urinaire associée.

L'association avec l'incontinence.

L'interrogatoire recherche l'incontinence d'effort . l.'incontinence ne survient qu'en cas de poussée abdominale couchée ou debout. Il n'y a pas de perception par la patiente d'un besoin mictionnel.

l'incontinence est objectivée par l'examen clinique .

La manoeuvre de Bonney sinule la correction anatomique de la fuite,à vessie pleine , au cours de l'effort de poussée, par soulèvement du vagin par deux doigts rëtropubiens. D'autres tests d'appréciation de l'incontinence ont été proposés :

La rnodification de l'angle urétrovésical à l'effort de poussé est appréciée par l'angulation du batonnet auriculaire ( de type Q tip), placé dlans l'urethre . (Les troubles urinaires de type polllakiurie , dysurie ,mictions impérieuses infectieux ne sont pas concernée par cette rubrique).

-le test au bleu de méthyléne avec ou sans port par la patiente d'une tampon de gros calibre super . Ce test va simuler l'action de la correction chirurgicale dans les exercices quotidiens.

Le pad test : pesée avant et après exercice d'une couche vulvaire.

En cas de doute sur le rnécanisrne , il faut très facilement demander un bilan urodynamique. Il appréciera l'importance du défaut de transmission et la valeur de la pression uréthrale de clôture. Il dépistera l'incontinence potentielle à révélation secondaire redoutée des chirurgiens.

Le désir de conservation d'une activité sexuelle

La réponse est oui ou non. Chez les femmes jeunes la question ne se pose pas. Chez les femmes plus âgées, quelque soient l'âge et la situation maritale, il faut poser la question du désir de la ciconservation d'une activité sexuelle. Les désirs de la patiente doivent être respectés.

 

L'aggravation dans le temps.

Un descriptif de lésions mineures non chirurgicales autorisc unc comparaison. Il est surprenant de constater la rapidité d'évolution de certaines lésions d'un examen à l'autre. D'autres prolapsus sont très stables. Certains facteurs déclenchants sont connus comme l'amaigrissement important, une modification hormonale avec baisse des estrogènes (ménopause), l'utilisation de progestatifs , ou d'agonistes de la LH-RH

 

L'efficacité des thérapeutiques non invasives.

La kinésithérapie peut améliorer la tolérance. Notamment elle a un rôle sur l'incontinence urethrale en musclant le sphincter strié et les releiveurs;. Elle ne va pas corriger les dëgats anatomiques . Les traitements hormonaux locaux améliorent la trophicité muqueuse. Le score est utile pour 1'appréciation des effets thérapeutiques

 

Résultats chirurgicaux immédiats et dans le temps.

L'appréciJtion des résultats par le scor; est objectifve. L' amélioration subjective perçue par la patiente est le but poursuivi. Il est rare qu'il y ait une discordance importante entre l'avis de la patiente et le score post-opéraoire. La qualité (le l'activité sexuelle ultérieure est une donnée imprévisible, source de déception pour la patiente et son médecin.

Effets de l'âge

Nos patientes ont été opérées le plus sauvent après 50 ,ans Nous avons pu constater que les patientes opérées dans le service avaient plus souvent des lésions de stade II entre 40 et 60 ans ( 60% de stade II contre 39% de stade III). Les patientes âgées du plus du 60 ans ont plus souvent des lésions de stade III (87°/u de stades III contre 12% de stade II). fin biais thérapeutique est probable, une patiente jeune sera demandeuse et acceptée pour une cure chirurgicale pour des lésions moins importantes.

Les lésions

Le type, la fréquence et la severite des lesions opèrées varient selon l'âge :

La cystocèle est souvent de type 3 ,aprés 60 ans.

L'hystérocéle prédomine à un degré 3 ,près 70 ans.

L'ëlytrocéle est rarement de type 3.

Les rectoceles sont plus fréquentes ,avant la ménaupose et sont alors de type 2.

L'incontinence augmente avec l'age .

L'activité sexuelle baisse avec l'âge (ct celui du partenaire).

Le score "CHERIR "ne fait pas tout:

Le score ne precise pas un certain nombre de points pourtant capitaux dans l'évaluation pré-opératoire d'un prolapsus génital. Le score devra être complété.

L'interrogatoire recherche :

 

-La parité

Les dégâts obserervés sont maximum après le 2° enfant, La nulliparité n'exclut pas un prolapsus. (Nous avons observé deux prolapsus chez des vierges, l'un à 20 ans, et l'autre chez une bonne soeur, dans les deux cas à type d'hystérocéle isolée de type III).

- Les antécédents Chirurgicaux

Toute intervention gynécologique qui corrige, un seul des éléments de la statique est suceptible de moodifie l'équilibre- Il accentue ou fait apparaitre (un désiquilibre e Tous les éléments defaillants doivent 1être corrigés-

-La constipation

une donnée fondamentale que le score n'apprécie pas. Il faut Ia rechercher, l'analyser et la traiter eu pré ;et post-opératoire pour ne pas avoir une récidive.

-.L'infection urinaire

Elle est fréquente devra faire l'objet d'une bandelette et au moindre doute

d'une analyse et d'un traitement

-L'infection génitale

Quelle soit bactérienne ou myciosique, il faut traiter en pré-opératoire ou la prevenir en post-opératoire (mycose).

- Un frottis récent est souhaitable.

-L'examen apprécie :

La trophicité de la muqueuse vaginale

Un traitement par estrogènes locaux ( ovules ou crémes,) est utile. Il devient indispensable en cas d'ulcérations . Une cicatrisation préalable est souhaitable par application de créme anti-septique (Hexomédine pommade *, Colpotrophine, tréme*) Le testing des releveurs.

Les deux doigts en crochets de l'utilsateur dépriment la paroi vaginale postérieure. Ils apprécient la contraction ,à l'effort de retenue volontaire demandé à la patiente. Le résultat est coté de 0 - pas de contraction à 5= contraction forte et répétitive. Attention si la patiente contracte les muscles de l'abdomem ni lieu des muscles du périnée. Elle a une inversion de commande. Il faut préalablement lui faire suivre une rééducation.

Le toucher vaginal

L'examen des annexes est indispensable. Toute masse perçue latéralement en post-ménopause est anormale et sera recherché et devra être traité dans le même temps.

Le toucher rectal est indispensable pour ne pas meconnaître une lésion vitale, telle qu'un cancer rectal. Le prolapsus rectal associé recherché et devra être traité dans le même temps l'échographie vaginale

Elle est impérative en cas de métrorragie, d'anomalie annexielle ou de gros utérus. Sa pratique systématique pré-opératoire évitera la découverte per- ou post-opératoire d'une lésion endométriale; ou ovarienne néoplasique.

Un bilan pré-opératoire et une consultation préanesthésique ;

L'appréciation pré-opératoire dé l'état cardio-vasculaire, notamment veineux, l'examen mammnare (,quelle est la date de la dernière mammographie?), éviteront une complication ou une pathologie associée méconnue.

 

Conclusion:

Le score clinique "CHERIR" quantifie la gravitté initiale d'un prolapsus génital féminin. Le score analyse lees éléments anatomiques objectifs .Le score tient compte des troubles fonctionnels associés, comme l'incontinence des urines ou la sexualité . Il aide à la décision chirurgicale. Le score autorise des comparaisons dans le temps en cas de lésion débutante n'imposant pas d'emblè un traitement chirurgicale(effets des traitemetns hormonaux et de la kinésitherapie) . Le score apprecie l'éfficacité des traitements non chirurgicaux. Le score compare les résultats des traitements , chirurgicaux et leur évolution dans le temps. Plus accessoirement , le score aide à l' analyse des mécanismes des prolapsus. Le score ne fait pas tout . Il apporte une facilité et une systématisation d'analyse. Il aide à la décision thèrapeutique et à l'appréciation des résultats.

 

 

Bibliographie :

 

D. Dargent Répertoire de chirurgie gynécologique par ;voie vaginale Ediprim Lyoin 1986

A. Pigne Le prolapsus in I.. Boccon-Gibod, J. l.Jn;,,ic Pathologie chirurgicale Masson Paris 1992 329-338

D Quetleu, G Crepin, B Blanc Prolapsus génitaux

Ed techniques Encycl Med Chir Gynécologie 290 A 10 Paris 1991

B Younes

Le paletot désépidermisé vaginal et la cure de prolapsus génital du Certtre hospitalier dé THONON Thèse Grenoble 1992

 

réalisation Gérard Kassibrakis le 25/2/99 , d'aprés le texte deJacques Salvat.

 

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