LABORATOIRE TAPPONNIER SEPTEMBRE 2002

EVIAN

par Diane Taponnier



TP / INR AU LABORATOIRE :

- ASPECTS TECHNIQUES

- INTERPRETATION DANS LES TRAITEMENTS AUX AVK

 


Le  TP (TAUX DE PROTHROMBINE) + INR (International Normalized Ratio) est réalisé au laboratoire pour le suivi des traitements anticoagulants par les AVK.

 

POURQUOI LE TP ?

Le Taux de Prothrombine explore la voie extrinsèque de la coagulation, et donc les facteurs II, V, VII, et X de la coagulation ; sur ces 4 facteurs, 3 (II, VII, et X) sont vitamine K dépendants ; le T.P. est donc le test de surveillance aux traitements antivitamine K.

 

COMMENT REALISE-T-ON LE TP AU LABORATOIRE ?

Le Taux de Prothrombine est en fait la transformation d'un Temps de Coagulation (Temps de Quick) en pourcentage ; le Temps de Quick est réalisé en mettant en présence un plasma citraté (donc décoagulé) avec un réactif : la thromboplastine calcique, qui joue le rôle d'activateur tissulaire de la coagulation ; le plasma coagule et le temps obtenu s'appelle le Temps de Quick.

Pour transformer le Temps de Quick en Taux de Prothrombine ( conversion très spécifique à la France), on se réfère à une droite de conversion  construite par chaque laboratoire avec ses réactifs ; on réalise les Temps de Quick pour des plasmas Témoins que l'on dit avoir un Taux de Prothrombine (TP) à 100 %, et les Temps de Quick pour des plasmas dilués (TP à 50 % et 25%) ; on obtient ainsi une droite qui permet ensuite de transformer chaque TQ en TP.

 

POURQUOI L'INR ?

L'INR (International Normalized Ratio) est apparu dans les années 1983 devant les problèmes d'interprétation des Taux de Prothrombine ; en effet, la valeur d'un TP est fonction de sa réalisation technique, en particulier du réactif (thromboplastine) que chaque laboratoire utilise ; selon la thromboplastine utilisée (et beaucoup sont proposées par les fabricants), les Temps de coagulation obtenus et donc les TP sont différentsÌ Difficile donc pour un médecin de suivre son patient traité aux AVK avec des TP qui peuvent varier d'un endroit à un autreÌ

Est donc apparue une Thromboplastine Internationale de référence par rapport à laquelle chaque fabricant a été obligé de tester son réactif ; cette comparaison a fait apparaître un facteur appelé ISI (International Sensitivity Index) ; à partir de cet ISI, un savant calcul permet pour nos TQ d'être transformés en INR selon la fameuse équation :

                               

INR =      (TQ du patient/  TQ Témoin) Puissance ISI

 

 

Et voilà : le tour est joué

 

QUELQUES REMARQUES SUR CETTE FORMULE :

Un INR à 1 correspond à un patient normal ; l'INR n'a d'intérêt que chez les patients sous AVK

 

L'ISI de la thromboplastine de référence est à 1 ; les ISI des différents réactifs commercialisés sont compris entre 1 et 2; plus la thromboplastine se rapproche de celle de référence, plus son ISI se rapproche de 1 ; comme l'ISI se trouve en exposant dans la formule, plus l'ISI est élevé, plus les INR varient   vite avec les TQ, et cela surtout pour les zones qui correspondent aux zones de traitement aux AVK : en pratique, cela signifie que, si le laboratoire utilise des thromboplastines à ISI élevé (proche de 2), les INR vont varier très vite  , ce qui rend le suivi des INR très délicatÌ; on le voit d'ailleurs en comparant les TP et les INR pour ces laboratoires : les INR varient beaucoup plus vite que les TP ;

D'un autre côté, si le laboratoire utilise des thromboplastines à ISI bas (proche de 1), les INR peuvent être difficiles à interpréter, surtout en début de traitement, car ne varient pas assez viteÌ

 

En pratique :

+ le choix de la thromboplastine n'est pas toujours celui du biologiste,  l'utilisation d'automates obligeant la plupart du temps l'achat de thromboplastines commercialisées par le fabricant de l'automate

+ il est recommandé d'utiliser en pratique un réactif intermédiaire, dont l'ISI est proche de 1,5.

 

- L'INR  ne résout pas tous les problèmes ; en effet, chaque laboratoire a ses témoins, son appareil ; en pratique, ses paramètres jouent aussi sur l'obtention des INRÌ

 

QUELS INR DANS LE SUIVI DES TRAITEMENTS ? ZONES D' EFFICACITE BIOLOGIQUE

 

Différentes études ont abouti à des recommandations selon deux niveaux de coagulation :

 

INDICATIONS CLINIQUES

INR

- Préventions primaire et secondaire des thromboses veineuses

- Chirurgie à haut risque thrombotique 

- Traitement secondaire des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires

- Prophylaxie des embolies systémiques

- Prothèse cardiaque tissulaire, valvulopathie, infarctus du myocarde, fibrillation auriculaire, valve aortique

 

 

 

      2 à 3

- Prothèse valvulaire mécanique (haut risque)

- Thrombose associée à des antiphospholipides

2,5 à 3,5 aux USA

 3 à 4,5   en Europe

 

Le risque hémorragique est majoré lorsque l'INR est supérieur à 5.  

 

CONCLUSION

L'utilisation systématique des INR permet au clinicien un meilleur suivi des traitements anticoagulants ; ce suivi ne doit plus se faire sur les valeurs des TPÌ

Cependant, l'utilisation de l'INR ne résout pas tous les problèmes au laboratoire ; appareils propres à chaque laboratoire, environnement de travail, réactifs différents selon les laboratoiresÌ autant de paramètres qui nécessitent encore des améliorations pour une interprétation encore meilleure

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mise à jour15/9/2002 ,