- ASPECTS TECHNIQUES
- INTERPRETATION DANS LES TRAITEMENTS AUX AVK
Le TP (TAUX DE PROTHROMBINE)
+ INR (International Normalized Ratio) est réalisé au laboratoire
pour le suivi des traitements anticoagulants par les AVK.
POURQUOI LE TP ?
Le Taux de Prothrombine explore la voie extrinsèque
de la coagulation, et donc les facteurs II, V, VII, et X de la coagulation ;
sur ces 4 facteurs, 3 (II, VII, et X) sont vitamine K dépendants ;
le T.P. est donc le test de surveillance aux traitements antivitamine K.
COMMENT REALISE-T-ON LE TP
AU LABORATOIRE ?
Le
Taux de Prothrombine est en fait la transformation d'un Temps de Coagulation
(Temps de Quick) en pourcentage ;
le Temps de Quick est réalisé en mettant en présence
un plasma citraté (donc décoagulé) avec un réactif :
la thromboplastine calcique, qui joue le rôle d'activateur tissulaire
de la coagulation ; le plasma coagule et le temps obtenu s'appelle
le Temps de Quick.
Pour
transformer le Temps de Quick en Taux de Prothrombine ( conversion très
spécifique à la France), on se réfère à
une droite de conversion construite par chaque laboratoire avec ses réactifs ; on réalise
les Temps de Quick pour des plasmas Témoins que l'on dit avoir un
Taux de Prothrombine (TP) à 100 %, et les Temps de Quick pour des
plasmas dilués (TP à 50 % et 25%) ; on obtient ainsi
une droite qui permet ensuite de transformer chaque TQ en TP.
POURQUOI L'INR ?
L'INR (International Normalized Ratio) est apparu dans les années 1983 devant les problèmes d'interprétation des Taux de Prothrombine ; en effet, la valeur d'un TP est fonction de sa réalisation technique, en particulier du réactif (thromboplastine) que chaque laboratoire utilise ; selon la thromboplastine utilisée (et beaucoup sont proposées par les fabricants), les Temps de coagulation obtenus et donc les TP sont différentsÌ Difficile donc pour un médecin de suivre son patient traité aux AVK avec des TP qui peuvent varier d'un endroit à un autreÌ
Est donc apparue une Thromboplastine Internationale de référence par rapport à laquelle chaque fabricant a été obligé de tester son réactif ; cette comparaison a fait apparaître un facteur appelé ISI (International Sensitivity Index) ; à partir de cet ISI, un savant calcul permet pour nos TQ d'être transformés en INR selon la fameuse équation :
INR = (TQ du patient/ TQ Témoin) Puissance ISI
Et voilà : le tour est joué
QUELQUES REMARQUES
SUR CETTE FORMULE :
Un INR à 1 correspond à un patient normal ; l'INR n'a d'intérêt que chez les patients sous AVK
L'ISI de la thromboplastine de référence est à 1 ; les ISI des différents réactifs commercialisés sont compris entre 1 et 2; plus la thromboplastine se rapproche de celle de référence, plus son ISI se rapproche de 1 ; comme l'ISI se trouve en exposant dans la formule, plus l'ISI est élevé, plus les INR varient vite avec les TQ, et cela surtout pour les zones qui correspondent aux zones de traitement aux AVK : en pratique, cela signifie que, si le laboratoire utilise des thromboplastines à ISI élevé (proche de 2), les INR vont varier très vite , ce qui rend le suivi des INR très délicatÌ; on le voit d'ailleurs en comparant les TP et les INR pour ces laboratoires : les INR varient beaucoup plus vite que les TP ;
D'un autre
côté, si le laboratoire utilise
des thromboplastines à ISI bas (proche de 1), les INR peuvent être
difficiles à interpréter, surtout en début de traitement,
car ne varient pas assez viteÌ
En pratique :
+ le choix de la thromboplastine
n'est pas toujours celui du biologiste,
l'utilisation d'automates obligeant la plupart du temps l'achat de thromboplastines
commercialisées par le fabricant de l'automate
+ il est recommandé d'utiliser
en pratique un réactif intermédiaire, dont l'ISI est proche
de 1,
- L'INR ne résout pas tous les problèmes ; en effet, chaque laboratoire a ses témoins, son appareil ; en pratique, ses paramètres jouent aussi sur l'obtention des INRÌ
QUELS
INR DANS LE SUIVI DES TRAITEMENTS ? ZONES D' EFFICACITE BIOLOGIQUE
Différentes études ont abouti à des recommandations selon deux niveaux de coagulation :
INDICATIONS CLINIQUES |
INR |
- Préventions primaire et secondaire des thromboses veineuses - Chirurgie à haut risque thrombotique - Traitement secondaire des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires - Prophylaxie des embolies systémiques - Prothèse cardiaque tissulaire, valvulopathie, infarctus du myocarde, fibrillation auriculaire, valve aortique |
2 à 3 |
- Prothèse valvulaire mécanique (haut risque) - Thrombose associée à des antiphospholipides |
2,5 à 3,5 aux USA 3 à 4,5 en Europe |
Le risque hémorragique est majoré lorsque l'INR est supérieur à 5.
CONCLUSION
L'utilisation systématique des INR permet au clinicien un meilleur suivi des traitements anticoagulants ; ce suivi ne doit plus se faire sur les valeurs des TPÌ
Cependant, l'utilisation de l'INR ne résout pas tous les problèmes au laboratoire ; appareils propres à chaque laboratoire, environnement de travail, réactifs différents selon les laboratoiresÌ autant de paramètres qui nécessitent encore des améliorations pour une interprétation encore meilleure
mise à jour15/9/2002 ,