SommairePrécédentSuivant
Fermer
 
Sémiologie paraclinique
  Chapitre 3. L'ÉCHOCARDIOGRAMME
 

ÉCHOCARDIOGRAMME T.M. OU UNIDIMENSIONNEL

Lorsqu'un faisceau d'ultrasons traverse le thorax, il rencontre différentes structures et se réfléchit chaque fois qu'il existe un changement de nature dans le milieu traversé. Ce sont ces réflexions, ou échos, qui sont enregistrés.
L'échocardiogramme est réalisé en dirigeant le faisceau d'ultrasons soit :
En direction de la naissance de l'aorte : il traverse alors la paroi antérieure de l'aorte, l'orifice aortique, la paroi postérieure de l'aorte, l'oreillette gauche et la paroi postérieure de l'oreillette gauche (incidence n° 1 du schéma).
En direction de la valvule mitrale : le faisceau d'ultrasons traverse le ventricule droit, le septum interventriculaire, la valve antérieure de la mitrale, la valve postérieure, la paroi postérieure du ventricule gauche, le péricarde (incidence n° 2).
En direction de la cavité ventriculaire gauche : le faisceau d'ultrasons traverse le ventricule droit, le septum interventriculaire et la paroi postérieure du VG.
L'incidence aortique permet d'étudier les sigmoïdes aortiques, leur structure, l'existence d'éventuelles calcifications, leur degré d'ouverture. Elle permet d'apprécier la dimension de l'oreillette gauche.
L'incidence mitrale permet d'étudier le septum, son épaisseur, ses mouvements, la structure et les mouvements de la valve mitrale, feuillet antérieur surtout, les mouvements de la paroi postérieure du ventricule gauche, enfin, le péricarde qui peut être séparé de la paroi ventriculaire par un éventuel épanchement péricardique.
L'incidence ventriculaire gauche permet de mesurer l'épaisseur du septum et de la paroi postérieure, les diamètres télédiastoliques et télésystoliques dont on tire le pourcentage de raccourcissement et la fractions d'éjection
 
 
 
 

ÉCHOCARDIOGRAMME BIDIMENSIONNEL

Si le faisceau d'ultrasons au lieu d'être fixe, balaye un secteur triangulaire (dont le sommet correspond à la sonde), on pourra visualiser les structures du cœur en 2 dimensions.
Plusieurs plans de coupe sont utilisés :
 
LONGITUDINAL GRAND AXE, OU PARASTERNAL GAUCHE
 
Echographie cardiaque normale para sternale long axe (PSLA)
 
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE NORMALE
Incidence longitudinale grand axe bidimensionnelle : systole
 
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE NORMALE
Incidence longitudinale grand axe bidimensionnelle : diastole
 
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE NORMALE
Incidence longitudinale bidimensionnelle et TM
 
LONGITUDINAL PETIT AXE OU TRANSVERSE
 
Echographie cardiaque normale para sternale petit axe (PSPA)
 
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE NORMALE
Incidence parasternale petit axe : coupe passant les feuillets de la mitrale, grande valve ou valve antérieure, petite valve ou valve postérieure
 
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE NORMALE
Incidence parasternale petit axe : coupe passant par les piliers : antéro-latéral et postéro-médian
 
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE NORMALE
Incidence parasternale petit axe passant par l'aorte et l'oreillette gauche
 
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE NORMALE
Incidence parasternale petit axe passant par l'aorte et l'oreillette gauche
 
APICAL OU 4 CAVITES
 
Echographie cardiaque normale en vue apicale 4 cavités
 
Echographie cardiaque en vue apicale 4 cavités : ventricule gauche dilaté et hypokinétique
 
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE NORMALE
Incidence 4 cavités, apicale
 
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE NORMALE
Incidence 4 cavités, apicale
 
AUTRES INCIDENCES
 
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE NORMALE :
Incidence sous-xiphoïdienne
 
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE NORMALE
Incidence sus-sternale pour visualiser la crosse aortique et les vaisseaux de la base
 

LE DOPPLER CARDIAQUE

Si un faisceau d'ultrasons de fréquence F est dirigé vers une cible immobile, cette cible renvoie un écho de même longueur d'onde F. Si la cible est mobile, elle renverra un écho dont la longueur d'onde variera en fonction de la vitesse de déplacement de la cible F'.
Le moteur d'une voiture a un son plus aigu lorsque la voiture s'approche de l'observateur et le son devient plus grave lorsque elle s'éloigne. Phénomène particulièrement net lorsqu'on assiste à une course de "formule I", de même avec le klaxon d'une ambulance.
Dans le cœur, les éléments figurés du sang représentent d'innombrables cibles mobiles. Lorsqu'un faisceau d'ultrasons traverse les cavités cardiaques, et plus particulièrement les orifices auriculo-ventriculaire, aortique et pulmonaire, l'écho renvoyé par les éléments figurés du sang (qui deviennent des émetteurs) aura une longueur plus longue (son plus grave) si ils s'éloignent du capteur ; et une longueur d'onde plus courte (son plus aigu) si ils se dirigent vers le capteur. La sonde Doppler recueillera donc un écho dont la fréquence (longueur d'onde) sera différente de la fréquence d'émission.
La différence des fréquences d'émission et de réception : F - F' ou F' - F permet de calculer la vitesse et la direction des globules rouges. Pour que le résultat soit précis, il est indispensable que le faisceau d'ultrasons soit parfaitement aligné avec le flux sanguin étudié. Ainsi, un flux dirigé vers le capteur donnera un signal positif, un flux fuyant le capteur un signal négatif.
 
DOPPLER CONTINU
La sonde émet en permanence. Les fréquences réfléchies par les globules rouges sont analysées continuellement. On recueille ainsi un spectre de vitesses correspondant à toutes les zones traversées par le faisceau.
Intérêt : On analysera la vitesse maximale avec une grande précision, même si elle est très élevée.
Inconvénient : On ne sait pas à quelle distance de la sonde se situe la vitesse maximale. Avec l'habitude, et avec l'écho bidimensionnel, il est heureusement assez simple de savoir si le faisceau traverse l'orifice mitral ou tricuspidien ou aortique. Une sténose orificielle entraîne une augmentation importante de la vitesse du flux sanguin à son niveau.
Connaissant cette vitesse, on peut en déduire le gradient de pression de part et d'autre de l'orifice grâce à la formule de BERNOULLI :
 
 
Exemple : une vitesse de 5 m/sec correspond à un gradient de 100 mmHg. Dans un cœur normal, les vitesses sont inférieures à 2 m/sec.
 
DOPPLER PULSÉ
La sonde émet un train d'onde de courte durée. On obtiendra, à la réception, un écho dont le temps de retour sera d'autant plus long que les cibles (globules rouges) sont plus loin de la sonde. Si l'on choisit l'intervalle de temps entre l'émission et la réception (ce qui correspond à une distance parfaitement mesurable = aller et retour du train d'onde), avec un temps d'écoute très court : fenêtre, on connaîtra la vitesse du flux sanguin à une distance donnée de la sonde, c'est à dire en un point précis des cavités cardiaques.
Avantage : Le Doppler pulsé est couplé avec l'écho bidimensionnel et l'échantillon de mesure Doppler est placé exactement au site souhaité.
Inconvénient relatif : le Doppler pulsé ne permet pas le calcul des vitesses supérieures à 3 m/sec (mais de nouvelles techniques sont à l'étude).
 
 
DOPPLER CARDIAQUE NORMAL : DOPPLER MITRAL normal avec onde E (flux de remplissage rapide initial) et onde A (flux de remplissage rapide terminal dû à la contraction auriculaire gauche).
 
DOPPLER CARDIAQUE NORMAL : DOPPLER AORTIQUE
 
DOPPLER CARDIAQUE NORMAL : DOPPLER PULMONAIRE
 
LE DOPPLER A CODAGE COULEUR
Le flux sanguin est visualisé sur l'image bidimensionnelle selon une convention de couleur : rouge lorsqu'il s'approche du capteur, bleu lorsqu'il s'en éloigne.
Cette technique qualitative a un intérêt considérable pour détecter très rapidement les fuites valvulaires ou les shunts.
 
Echographie doppler cardiaque normale en vue apicale 4 cavités
 
Echographie doppler cardiaque normale en vue apicale 4 cavités
 
VISUALISATION D'UNE INSUFFISANCE MITRALE EN DOPPLER COULEUR (INCIDENCE 4 CAVITES) : Le flux Doppler couleur naît au niveau de la mitrale (milieu du cliché) et se dirige en bas, vers le fond de l'oreillette gauche.
 

ÉCHO TRANSŒSOPHAGIEN : ETO

La sonde est introduite dans l'œsophage et placée à la hauteur du cœur en arrière de l'oreillette gauche.
Cette technique permet de visualiser les végétations de l'endocardite infectieuse, une dissection aortique, un thrombus dans l'oreillette gauche ou l'auricule gauche, une rupture du cordage de la valve mitrale.
 
ECHOGRAPHIE TRANSŒPHAGIENNE (ETO)
Incidence transgastrique 90°, appareil mitral piliers et cordages
 
ECHOGRAPHIE TRANSŒPHAGIENNE (ETO)
Incidence 4 cavités, systole, mitrale fermée
 
ECHOGRAPHIE TRANSŒPHAGIENNE (ETO)
Incidence 4 cavités, diastole, mitrale ouverte
 
ECHOGRAPHIE TRANSŒPHAGIENNE (ETO)
Incidence OD-VD avec le septum interauriculaire et le foramen ovale qui correspond à la partie la plus fine du septum
 
ECHOGRAPHIE TRANSŒPHAGIENNE (ETO)
Incidence transverse sur l'aorte avec les 3 sigmoïdes et longitudinale sur l'artère pulmonaire
 
ECHOGRAPHIE TRANSŒPHAGIENNE (ETO)
Incidence longitudinale sur l'aorte, sigmoïdes, sinus de Valsava et aorte ascendante
 
ECHOGRAPHIE TRANSŒPHAGIENNE (ETO)
Auricule gauche normale
 
ECHOGRAPHIE TRANSŒPHAGIENNE (ETO)
Incidence transgastrique 0°, vue transverse du ventricule gauche au niveau des piliers de la mitrale
 

INDICATIONS DE L'ÉCHO-DOPPLER CARDIAQUE

EN URGENCE
Recherche d'un épanchement péricardique avec tamponnade
Diagnostic d'une dissection aortique
Diagnostic d'une endocardite infectieuse
Recherche d'une cardiopathie emboligène :
myxome
rétrécissement mitral muet
thrombose intra-auriculaire gauche
thrombose intraventriculaire
foramen ovale perméable avec passage droit-gauche du produit de contraste
anévrysme du septum interauriculaire gauche.
 
PROGRAMME
Appréciation du type et du degré de sténose mitrale
Connaissance du type anatomique d'une insuffisance mitrale
Diagnostic du rétrécissement aortique
Appréciation du retentissement d'une insuffisance aortique
Diagnostic des myocardiopathies
Cardiopathies coronariennes
Étude de la fonction systolique et diastolique du VG
Cardiopathies congénitales
Péricardites.
 

EXEMPLES D'ÉCHOGRAPHIES CARDIAQUES PATHOLOGIQUES

 
Rétrécissement mitral en ETO : aspect de "smoke" en rapport avec le retard de vidange de l'OG
 
Rétrécissement mitral en ETT
 
Insuffisance mitrale en échographie doppler couleur : flux de regurgitation dans l'OG (rouge) en systole
 
Insuffisance aortique en échographie doppler couleur : la régurgitation dans le VG en diastole prend l'aspect d'une mosaïque de couleurs
 
Rétrécissement aortique : valve aortique calcifiée, ouverture limitée
 
Endocardite infectieuse : Végétations de la valve tricuspide en ETO
 
Endocardite infectieuse : Végétations de la valve mitrale en ETO
 
Endocardite infectieuse : Abcès de la valve mitrale en ETO
 
Endocardite infectieuse : Abcès aortique en ETO
 
Myocardiopathie dilatée hypokinétique
 
Myocardiopathie hypertrophique (MCH) : épaississement de la paroi du myocarde, essentiellement du septum interventriculaire
 
Myocardiopathie ishchémique (MCI) avec séquelles d'infarctus séptal et hypertrophie de la paroi du VG
 
Embolie pulmonaire : thrombus mobile dans les cavités droites
 
Embolie pulmonaire : dilatation du tronc et des branches de l'artère pulmonaire
 
Dissection aortique en ETO : noter l'aspet de "flap" qui divise l'aorte en deux
 
Dissection aortique en ETO doppler : faux chenal non circulant et vrai chenal circulant
 

ALTERATION DE LA FONCTION DIASTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE
Les différents stades d'altération de la fonction diastolique ventriculaire gauche évaluée par le Doppler mitral, le Doppler veineux pulmonaire, le phonocardiogramme et l'apexogramme. Contribution à l'évaluation de la pression capillaire pulmonaire (CAP).
La CAP correspondant à chaque stade est estimée d'après les données de la littérature. Les valeurs données correspondent aux valeurs médianes, ou aux 10ème et 90ème percentile des valeurs mesurées dans notre population.

 
SommairePrécédentSuivant  
ContactsImprimerFermer