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Pathologie cardiovasculaire
  Chapitre 3c. LES INSUFFISANCES AORTIQUES (I.A.)
 
Les étiologies et leurs aspects anatomiques :
Rhumatisme articulaire aigu : épaississement fibreux des valves avec rétraction du bord libre.
Endocardite infectieuse (sur lésion préexistante, rhumatisme articulaire aigu, bicuspidie etc…) : végétations, ulcérations, destruction des bords valvulaires, perforation.
Maladie annulo-ectasiante : dilatation importante de l'anneau et de l'aorte ascendante ; cause inconnue.
Dissection aortique : éversion d'une sigmoïde.
Syndrome de MARFAN : dilatation importante de l'anneau aortique (dystrophie du tissu élastique).
Spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde, syndrome de FIESSENGER LEROY REITER, et maladie de TAKAYASU.
Syphilis : les commissures sont disjointes par des plaques fibreuses ou gélatiniformes, descendues de l'aorte sus-sigmoïdienne. Les orifices des artères coronaires sont fréquemment rétrécis : coronarite ostiale.
Cardiopathies congénitales : bicuspidie, communication interventriculaire + insuffisance aortique : syndrome de LAUBRY et PEZZI.
RA calcifié de l'adulte, souvent accompagné d'une fuite minime à modérée.
 

L'INSUFFISANCE AORTIQUE RHUMATISMALE

PHYSIOPATHOLOGIE
La fuite diastolique entraîne une surcharge volumique diastolique du ventricule gauche, avec étirement des fibres dont l'énergie de contraction augmente.
La fuite diastolique diminue le débit coronarien.
 
EXAMENS CLINIQUES ET PARACLINIQUES
Il ne faut pas attendre les symptomes pour faire le diagnostic.
 
Signes cardiaques :
Choc en dôme de BARD à la palpation, la pointe du cœur est abaissée, déviée à gauche, perçue dans deux espaces intercostaux : 5ème et 6ème.
Souffle diastolique accroché à B2 "doux, lointain, humé, aspiratif". Maximum le long du bord gauche du sternum. Parfois mieux entendu à la pointe, en décubitus latéral gauche.
Souffle mésosystolique d'accompagnement.
Claquement d'éjection protosystolique inconstant.:
Roulement de FLINT, présystolique en décubitus latéral gauche.
 
Insuffisance aortique
 
Signes périphériques
Élargissement de la pression artérielle différentielle avec abaissement de la tension diastolique :
60 mmHg = insuffisance aortique d'importance moyenne
50 mmHg = insuffisance aortique importante
40 mmHg = insuffisance aortique massive.
Hyperpulsatilité de l'avant-bras.
Radiographie : hypertrophie ventriculaire gauche : aorte légèrement dilatée
Électrocardiogramme : Hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge diastolique. Parfois bloc de branche gauche complet, parfois PR long. Un bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré est plus rare.
 
INSUFFISANCE AORTIQUE
 
Échocardiogramme et Doppler : Fluttering diastolique de la grande valve mitrale et du septum.
Un diamètre diastolique du VG à 7 cm, un diamètre systolique à 5 cm imposent un remplacement valvulaire.
Le Doppler permet de quantifier la fuite, par comparaison du débit aortique avec un débit de référence aortique ou pulmonaire.
Critères d'une I.A. pure importante :
Fraction de régurgitation >=35%
Produit ITV x F >2.200
Débit aortique >8 l/min
Diamètre du jet à l'origine en Doppler couleur >10 mm
PHT <350 ms
Vitesse télédiastolique au niveau de l'isthme aortique >21 cm/sec
Intervention selon la symptomatologie et/ou si DTSVG >=6 cm
 
Insuffisance aortique en échographie doppler couleur : la régurgitation dans le VG en diastole prend l'aspect d'une mosaïque de couleurs
 
INSUFFISANCE AORTIQUE
Flux diastolique
 
INSUFFISANCE AORTIQUE
Flux couleur diastolique
 
Cathétérisme, angiographie. A titre préopératoire ; coronarographie systématique après 40 ans.
 
ÉVOLUTION
Elle dépend de l'importance de l'insuffisance aortique :
 
Tolérance parfaite dans les insuffisances aortiques modérées ou d'importance moyenne (diastolique à 60 mmHg), mais risque de greffe infectieuse.
Dans les insuffisances aortiques importantes et massives : deux symptômes majeurs, avec une signification pronostique :
Angor de repos, souvent nocturne. Survie moyenne après les premières crises d'angor : 3 ans.
Œdème aigu du poumon, puis insuffisance cardiaque congestive. Survie moyenne après les premiers signes de stase droite : 1 an.
Mort subite possible.
 

FORMES ÉTIOLOGIQUES ET TRAITEMENT

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU
Fréquence des lésions valvulaires associées :
Insuffisance aortique + rétrécissement aortique
Insuffisance aortique + maladie mitrale.
 
ENDOCARDITES INFECTIEUSES
Très souvent, l'insuffisance aortique devient massive en quelques jours.
L'écho montre des végétations, le capotage d'une valve.
Une intervention chirurgicale est souvent nécessaire dès que la guérison de l'endocardite infectieuse est certaine.
 
MALADIE ANNULO-ECTASIANTE souvent associée à un anévrisme de l'aorte ascendante.
 
SYPHILIS
Le maximum de souffle diastolique est au deuxième espace intercostal droit. B2 est augmenté.
L'angor est souvent très sévère : sténose coronaire ostiale.
 
TRAITEMENT DES INSUFFISANCES AORTIQUES
Prévention très attentive de l'endocardite infectieuse
Médical :
prescription d'I.E.C. (Coversyl® 2 à 4 mg/jour, Lopril 25® 2 à 3 comprimés/jour, ou Acuitel 20® 1 comprimé par jour, Fozitek ® ou Odrik® 2mg 1/jour), même en l'absence de symptôme ;
digitaliques et diurétiques si utiles.
Chirurgical : prothèse valvulaire, le plus souvent mécanique.
Indications :
Chez un malade asymptomatique si
diamètre diastolique du VG = 7 cm ; diamètre systolique du VG = 5 cm.
abaissement de la diastolique en dessous de 50 mmHg
accentuation de l'hypertrophie ventriculaire gauche électrique, avec apparition d'une surcharge systolique.
Dès l'apparition des symptômes : indication impérative.
 
SYNTHESE ET COMMENTAIRES : LES INSUFFISANCES AORTIQUES
 
Quelles sont les insuffisances aortiques dues à des lésions anatomiques des sigmoïdes aortiques ?
rhumatisme articulaire aigu
endocardite infectieuse
rétrécissement aortique calcifié de l'adulte
bicuspidie
communication interventriculaire + insuffisance aortique : syndrome de Laubry et Pezzi
spondylarthrite ankylosante
 
Quelles sont les IA dues à des lésions anatomiques de l'aorte ?
maladie annulo-ectasiante
syndrome de Marfan
dissection aortique
syphilis
 
Les signes d'auscultation de l'IA associent :
un souffle diastolique accroché à B2 (doux, de tonalité élevée)
un souffle mésosystolique d'accompagnement (ce souffle est dû à l'augmentation du flux sanguin durant la systole à travers l'orifice aortique)
un roulement de Flint
un claquement d'éjection protosystolique
 
Les signes périphériques de l'IA sont :
un élargissement de la tension artérielle différentielle avec abaissement de la diastolique
une hyperpulsatilité artérielle périphérique
un pouls unguéal
le signe de Musset, le double ton de Traube, le double souffle crural de Durozier
Commentaire : La tension artérielle diastolique dépend de l'élasticité artérielle des résistances périphériques et de l'étanchéité des sigmoïdes aortiques.
 
Une insuffisance aortique massive entraîne un abaissement de la tension artérielle diastolique à
Réponse : 40 mmHg
Commentaire : Lorsqu'il existe une destruction valvulaire ou un capotage d'une sigmoïde, le reflux sanguin dans le ventricule gauche pendant la diastole est très important: la pression diastolique baisse et tend à s'égaliser avec la télédiastolique du ventricule gauche qui s'élève. Parfois même, le reflux se poursuit dans l'oreillette gauche insuffisance mitrale télédiastolique.
 
Les anomalies électrocardiographiques dues à l'IA sont :
une hypertrophie ventriculaire gauche
une surcharge diastolique
un bloc de branche gauche parfois
un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré
 
Quels sont les examens qui permettent d'apprécier et de mesurer la dilatation du ventricule gauche et de l'aorte dans l'insuffisance aortique ?
radiographie thoracique
échocardiogramme transthoracique et transoesophagien
angiographie
IRM
scanner
 
Quels sont les signes fonctionnels de l'insuffisance aortique ?
latence complète pendant longtemps
angor, le plus souvent de repos, nocturne
dyspnée d'effort
oedème aigu du poumon
insuffisance cardiaque congestive
 
Les complications de l'IA sont :
l'endocardite infectieuse
la mort subite
l'angor de repos
l'oedème aigu du poumon
l'insuffisance cardiaque congestive
 
Une IA doit être opérée lorsqu'on constate conjointement ou séparément
un abaissement de la tension diastolique en dessous de 50 mmHg
une augmentation du volume cardiaque à un an d'intervalle sur la radio thoracique
une évolution de la surcharge diastolique vers la surcharge systolique sur l'ECG
une dilatation du ventricule gauche à l'écho, qui atteint 7 cm en diastole, 5 cm en systole
l'apparition des troubles fonctionnels.
 
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