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Indications thérapeutiques des tumeurs épithéliales de l'ovaire (153b)
Professeur Michel BOLLA, Docteur François RINGEISEN - Août 2003 (Mise à jour Février 2005)
1. Introduction
Le cancer de l’ovaire est insidieux, de découverte tardive puisque seulement 20 % des tumeurs malignes de l’ovaire répondent à un stade I ou II. La chirurgie est indispensable pour définir l’étendue de la maladie et réduire au maximum son volume afin de permettre l’introduction de traitements adjuvants au premier rang desquels figure la chimiothérapie.
2. Rappel épidémiologique, anatomo-clinique
2.1. Epidémiologie descriptive
incidence département de l’Isère : 10,6 / 100 000 / an
survie globale : moins de 30 % à 5 ans.
2.2. Epidémiologie analytique
Parité : risque relatif multiplié par 1,3 à 2,2 chez les femmes ayant 1 ou 2 enfants, par 1,7 à 5 (nullipare) par rapport aux femmes ayant eu au moins 3 enfants (RR = 1).
Contraceptifs oraux : l’inhibition de l’ovulation protégerait l’épithélium ovarien : dans 11 enquêtes sur 14 le risque est multiplié par 1,6 à 2,8 pour les femmes n’ayant pas utilisé de contraceptifs oraux.
5 à 10 % de cancers sont héréditaires.
2.3. Anatomo-pathologique
Les tumeurs épithéliales communes représentent au gré des statistiques plus de 80 % des tumeurs de l’ovaire. A noter une forme particulière représentée par le cystadénome à la limite de la malignité ou le cystadénocarcinome à malignité atténuée, dont le traitement est exclusivement chirurgical, qui se rencontre dans 10 à 20 % des carcinomes épithéliaux communs. Le degré de différenciation histologique (grade 1, 2, 3) apparaît comme un facteur pronostic important.
2.4. Clinique
L’âge au diagnostic oscille entre 40 et 65 ans. Le “cancer de l’ovaire” a une expression symptomatique très riche où domine le tableau clinique d’une masse pelvienne. Elle peut être aussi banale : digestive (météorisme, ballonnements, augmentation du volume abdominal), urinaire par compression, gynécologique (douleurs, métrorragies). Au toucher vaginal, il existe une masse pelvienne. La clinique, l’échographie (ascite, tumeurs avec végétations), la pelviscopie, le dosage du CA 12.5, le cas échéant la laparotomie exploratrice le différencieront du kyste fonctionnel (évolution anormale d’un follicule ovarien) ou du kyste organique (correspondant à un syndrome prolifératif du parenchyme ovarien). Le diagnostic dans les conditions habituelles est porté en per-opératoire et sera définitif après l’étude anatomo-pathologique.
3. Types histologiques des tumeurs ovariennes (O.M.S. 1973)
3.1. Tumeurs « épithéliales » communes
3.1.1. Tumeurs séreuses
3.1.1.1. Bénignes
Cystadénome et cystadénome papillaire
Adénofibrome et cystadénofibrome
3.1.1.2. A la limite de la malignité (carcinome de faible potentiel de malignité)
Cystadénome et cystadénome papillaire
Adénofibrome et cystadénofibrome
3.1.1.3. Malignes
Adénocarcinome, adénocarcinome papillaire et cystadénocarcinome papillaire
Carcinome papillaire de surface
Adénofibrome et cystadénofibrome malins
3.1.2. Tumeurs mucineuses
3.1.2.1. Bénignes
Adénofibrome et cystadénofibrome
3.1.2.2. A la limite de la malignité (carcinome de faible potentiel de malignité)
Adénofibrome et cystadénofibrome
3.1.2.3. Malignes
Adénocarcinome et cystadénocarcinome
Adénofibrome et cystadénofibrome malins
3.1.3. Tumeurs endométrioïdes
3.1.3.1. Bénignes
Adénofibrome et cystadénofibrome
3.1.3.2. A la limite de la malignité (carcinome de faible potentiel de malignité)
Adénofibrome et cystadénofibrome
3.1.3.3. Malignes
Adénofibrome malin et cystadénofibrome malin
Sarcomes endométrioides de type stromal
Tumeurs mixtes mésodermiques (mülleriennes) homologues et hétérologues
3.1.4. Tumeurs à cellules claires (mésonéphroides)
3.1.4.1. Bénignes
3.1.4.2. A la limite de la malignité (carcinome de faible potentiel de malignité)
3.1.4.3. Malignes
3.1.5. Tumeurs de Brenner
3.1.5.1. Bénignes
3.1.5.2. A la limite de la malignité
3.1.5.3. Malignes
3.1.6. Tumeurs mixtes épithéliales
3.1.6.1. Bénignes
3.1.6.2. A la limite de la malignité
3.1.6.3. Malignes
3.1.7. Carcinomes indifférenciés
3.1.8. Tumeurs épithéliales non classées
3.2. Tumeurs du mesenchyme des « cordons sexuels »
3.2.1. Tumeurs à cellules de la granulosa et stromales
3.2.1.1. Tumeur à cellules de la granulosa
3.2.1.2. Tumeurs du groupe fibro-thécal
3.2.2. Androblastome ; tumeurs à cellules de Sertoli et Leydig
3.2.2.1. Tumeurs bien différenciées
Androblastome tubulaire ; tumeur à cellules de Sertoli (adénome tubulé de Pick)
Androblastome tubulaire, à cellules lipidiques ; tumeur à cellules de Sertoli lipidiques (folliculome lipidique de Lecène)
Tumeur à cellules de Leydig ; tumeur à cellules du hile
3.2.2.2. Différenciation intermédiaire
3.2.2.3. Peu différenciées (sarcomatoïdes)
3.2.2.4. Avec éléments hétérologues
3.2.3. Gynandroblastome
3.2.4. Non classées
3.3. Tumeurs a cellules lipidiques (lipoidiques)
3.4. Tumeurs des cellules germinales
3.4.1. Dysgerminome
3.4.2. Tumeur du sinus endodermique
3.4.3. Carcinome embryonnaire
3.4.4. Polyembryome
3.4.5. Choriocarcinome
3.4.6. Tératomes
3.4.6.1. Immatures
3.4.6.2. Matures
3.4.6.3. Monodermiques et hautement spécialisés
3.4.7. Formes mixtes
3.6. Tumeurs non classees
3.7. Tumeurs secondaires (métastatiques)
3.8. Lesions pseudo-tumorales
4. Bilan d’extension des tumeurs épithéliales de l’ovaire
L’extension est d’abord locale, péritonéale (ascite), intrapéritonéale (épiploon, mésentère, tube digestif). Elle peut être lymphatique (ganglions lombo-aortiques et iliaques primitifs) et sanguine (foie, poumon, cerveau).
4.1. Examen clinique
Ascite, adénopathie sus-claviculaire, statut de performance.
4.2. Examens paracliniques
4.2.1. Echographie abdomino-pelvienne
Localisation de la tumeur, dimensions, nature du contenu ; extension utérine, ascite (?), métastase(s) hépatique(s). A répéter au cours de la surveillance.
4.2.2. Radiographie pulmonaire
A la recherche d’un épanchement pleural qui sera ponctionné.
4.2.3. Pelviscopie
Autorise l’inspection des ovaires, la cytologie péritonéale, l’exploration réduite de l’abdomen. D'aucuns ont proposé l'exploration ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique par voie trans-péritonéale ou rétropéritonéale.
4.2.4. CA 12.5
marqueur plasmatique des carcinomes de l’ovaire, défini par l’anticorps monoclonal OC-125.
n’a pas d’intérêt en dépistage du fait de la faible prévalence de la maladie et de la faible sensibilité en cas de petit volume tumoral.
n’a pas d’intérêt diagnostique à cause de son manque de spécificité.
Dosage immunoradiométrique (< 35 U/ml)
Le CA 12.5 reflète l’évolution tumorale sous chimiothérapie et le volume résiduel avant la laparotomie itérative.
4.3. Laparotomie exploratrice
Objectifs : assurer le diagnostic de malignité, préciser l’extension intra-abominale, permettre l’exérèse des lésions.
Exploration méthodique visuelle et manuelle, région par région, en précisant le site des lésions, leur diamètre initial et résiduel.
Exploration du pelvis et de la cavité abdominale (épiploon, côlon, mésos, gouttières pariéto-coliques, grêle, mésentère, rate, foie, coupole diaphragmatique, péritoine pariétal).
Palpation des chaînes ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques avec prélèvement ganglionnaire si possible.
5. Facteurs de pronostic
Stade d’extension déterminé lors de l’intervention chirurgicale
Le degré de différenciation histologique pour les formes limitées I et II.
6. Classification TNM (UICC) ET FIGO
6.1. Classification clinique TNM 1997
6.1.1. T - TUMEUR PRIMITIVE
Catégories TNM : Stades FIGO TX = Tumeur primitive non classable
T0 = Pas de signe de tumeur primitive
T1 : I= Tumeur limitée aux ovaires
T1a : Ia = Tumeur limitée à un seul ovaire; capsule intacte, sans tumeur à la surface de l’ovaire
T1b : Ib = Tumeur limitée aux 2 ovaires ; capsules intactes, sans tumeur à la surface des ovaires
T1c : Ic = Tumeur limitée à 1 ou 2 ovaires avec soit rupture capsulaire, soit tumeur à la surface des ovaires, soit cellules malignes présentes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal
T2 : II = Tumeur intéressant 1 ou les 2 ovaires avec extension pelvienne
T2a : IIa = Extension et/ou greffes utérines et/ou tubaires
T2b : IIb = Extension à d’autres organes pelviens
T2c : IIc = Extension pelvienne (2a ou 2b) avec cellules malignes présentes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal
T3 et/ou N1 petite régional : III = Tumeur intéressant 1 ou les 2 ovaires avec extension péritonéale macroscopiquement confirmée en dehors du petit bassin et/ou existence d’une atteinte ganglionnaire régionale
T3a : IIIa = Métastases péritonéales microscopiques en dehors du petit bassin
T3b : IIIb = Métastases péritonéales macroscopiques endehors du petit bassin < à 2 cm dans la plus grande dimension
T3c et/ou N1 : IIIc = Métastases péritonéales extrapelviennes > 2 cm dans leur plus grande dimension et/ou atteinte ganglionnaire régionale
M1 : IV = Métastases à distance (à l’exclusion des métastases péritonéales)
6.1.2. N - Adénopathies régionales
NX Appréciation impossible de l’atteinte ganglionnaire
NO Pas de signe d’envahissement ganglionnaire
N1 Signes d’envahissement ganglionnaire
6.1.3. M - Métastases a distance
MX Détermination impossible de l’extension métastatique
MO Absence de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance
6.2. Classification histopathologique pTNM
Les catégories pT, pN et pM correspondent aux catégories T, N et M.
7. Modalités thérapeutiques
7.1. Chirurgie
7.1.1. Chirurgie d’exérèse initiale
incision médiane xypho-pubienne et examen méthodique de la cavité abdomino-pelvienne et cytologie péritonéale.
opération standard : hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie, curage pelvien et lombo-aortique, une chirurgie de lésions viscérales de contiguïté peut être requise, raison pour laquelle une préparation colique pré-opératoire est systématique.
le degré d'expertise du chirurgien conditionne la nature du résultat.
7.1.2. Laparotomie itérative (second look)
inutile après exérèse complète dans les stades I et II.
inutile en cas d’exérèse initiale impossible ou insuffisante, en cas de poursuite évolutive après chimiothérapie.
nécessaire après chirurgie incomplète, suivie de 6 cures de chimiothérapie, lorsque la réponse clinique est complète ou objective.
7.2. Chimiothérapie
7.2.1. Chimiothérapie initiale
Traitement adjuvant dont les indications sont fondées sur l’histologie, le stade initial, le volume tumoral résiduel. Elle peut intervenir en l’absence de lésion tumorale résiduelle en cas de probabilité de dissémination métastatique péritonéale.
Elle est systématique en cas de reliquat. La polychimiothérapie est proposée aux femmes de moins de 70 ans, de grade OMS < 2, avec une créatinémie < 160 mmol/l.
Le TAXOL® est une droque majeure, qui empêche le déroulement de la mitose par polymérisation des microtubules.
Le schéma platine (75mg/m2), TAXOL® (paclitaxel 175 mg/m2), administré à J 1 toutes les 3 semaines pendant six cures représente la référence. D’après les essais randomisés américain et européen, il augmente de façon significative la survie globale et sans rechute.
Taux de réponse : Taux de réponse objective : 80 % (il existe un effet dose avec le CIS PLATYL).
Taux de réponse complète : 40 à 50 %.
Réponse complète histologique : 20 à 30 %.
7.2.2. La chimiothérapie intrapéritonéale avec chambre implantable
Chimiothérapie intrapéritonéale avec chambre implantable, avec les dérivés du platine, chez des patientes en bon état, sans insuffisance rénale, avec une cavité abdomino-pelvienne libre, pour une maladie encore limitée au péritoine est en cours d’investigation.
7.2.3. Chimiothérapie de consolidation
Cette stratégie est en cours d’évaluation par chimiothérapie intensive suivie de réinjection de cellules souches périphériques.
7.2.4. Immunomodulateurs : en cours d'investigation
7.3. Radiothérapie (irradiation externe)
Traitement adjuvant utile dans les formes opérables d’emblée, à risque intermédiaire ou à haut risque de récidive abdomino-pelvienne, ainsi qu’après rémission clinique complète et/ou histologique après chimiothérapie.
dispensée par grands champs couvrant l’abdomen et le pelvis avec les photons de haute énergie des accélérateurs linéaires.
ne prévient les récidives péritonéales que si le péritoine est irradié de façon homogène à une dose suffisante.
tolérance hématologique délicate après polychimiothérapie.
7.3.1. Volume cible
Ensemble de la cavité abdominale, des coupoles diaphragmatiques jusqu’au milieu de la symphyse pelvienne.
Organes critiques : la dose rénale ne doit pas dépasser 20 Gy.
7.3.2. Dose
Cavité abdominale : 22,5 Gy/22 fractions/4,5 semaines à raison d’une séance par jour
Pelvis : Délivrer au total 45 Gy en tenant compte de l’irradiation abdominale antérieure.
8. Indications thérapeutiques selon le stade FIGO
8.1. Femme d'âge < 70 ans
8.1.1. IA, IB, FIGO grade I
Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et omentectomie,
Annexectomie unilatérale chez la femme jeune sans enfant, avec une forme mucineuse ou endométrioide et intégrité de l’ovaire controlatéral. L’annexectomie et l’hystérectomie seront réalisées après la grossesse ou dès l’âge de 40 ans.
8.1.2. IA-B grade II-III, IIA, IIB
Hystérectomie totale sans conservation, omentectomie, avec curage pelvien et lombo-aortique
Radiothérapie abdomino-pelvienne
8.1.3. IC, IIB avec maladie résiduelle, IIC, IIIA, IIIB, IIIC
chirurgie à visée radicale, ou à minima si l'étendue des lésions ne permet pas une chirurgie réglée.
chimiothérapie : PLATINE-TAXOL : 6 cures
laparotomie de "second look", (laparotomie itérative) ou coelioscopie de second look
chirurgie à visée radicale au départ, rémission clinique complète : radiothérapie abdomino-pelvienne
chirurgie incomplète au départ, rémission clinique complète : exérèse chirurgicale complémentaire et irradiation abdomino-pelvienne
stabilisation ou poursuite évolutive : chimiothérapie de deuxième intention.
8.1.4. IV FIGO chimiothérapie exclusive
8.2. Femme d'âge > 70 ans
Chimiothérapie par le schéma CARBOPLATINE-ENDOXAN : 6 cures
9. Résultats
On peut retenir comme "ordre de grandeur" les taux de survies brutes suivants à 5 ans : stade I : 80 %, II : 60 %, III : 20 %.
les formes endométrioïdes ont un meilleur pronostic que les formes séreuses, puis indifférenciées.
10. Tumeurs à malignité attenuée
Elles surviennent chez les femmes souvent plus jeunes que les tumeurs invasives (environ 10 ans). Elles partagent les mêmes facteurs étiologiques que les adénocarcinomes ovariens et ont un bon pronostic, de l’ordre de 80 % à 20 ans. Leur diagnostic est histologique et doit porter sur la tumeur ovarienne primitive. Le seul critère permettant de différencier un adénocarcinome d’une tumeur à la limite de la malignité est l’absence d’invasion du stroma par les cellules tumorales, ce qui oblige à multiplier les prélèvements. Elles peuvent disséminer par voie lymphatique ou même exceptionnellement par voie hématogène et présenter une extension péritonéale. Le traitement reste chirurgical, et si possible conservateur, en particulier chez les patientes jeunes et désireuses de grossesse.
11. Surveillance
Clinique et biologique (CA 12.5) à raison d’un examen tous les 3 ou 4 mois les 2 premières années, puis tous les 6 mois de 2 à 5 ans, tous les ans au-delà. L’imagerie est à solliciter en cas d’anomalie clinique et/ou biologique.
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