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L'électrocardiogramme pathologique
Professeur Bernard DENIS - Octobre 2002 (Mise à jour Janvier 2005)
1. Les hypertrophies auriculaires et ventriculaires
1.1. Les hypertrophies auriculaires
L'onde P normale est constituée de la juxtaposition de l'onde P auriculaire droite et de l'onde P auriculaire gauche.
L'hypertrophie d'une oreillette entraîne une augmentation d'amplitude des potentiels électriques correspondant à cette oreillette, en même temps qu'une augmentation de la durée de dépolarisation.
1.1.1. Hypertrophie auriculaire droite
P2 > P3 > P1, augmentation de l'amplitude de la partie positive en V1 et V2
1.1.2. Hypertrophie auriculaire gauche
Aspect en double bosse en DI, DII, VL, augmentation de l'amplitude de la partie négative en V1 V2.
Schéma : HAD et HVG (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
1.2. Les hypertrophies ventriculaires
1.2.1. Hypertrophie ventriculaire gauche
indice de SOKOLOFF = 35 mm (SV1 + RV5)
Schéma : Hypertrophie ventriculaire gauche (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : hypertrophie ventriculaire gauche Femme 40 ans. Myocardiopathie idiopathique. Rythme sinusal à AP = + 30°, onde P bifide : hypertrophie auriculaire gauche. PR normal 18O ms, AQRS = + 40°, durée de QRS = 100 ms. Indice de Sokoloff = 50 mm. L'absence d'onde Q physiologique en I VL V5 V6 (bloc incomplet de branche gauche) et T négatif en I aVL V4 V5 V6 = surcharge systolique du ventricule gauche. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : hypertrophie ventriculaire gauche Rythme sinusal à AP = + 60°, PR = 160 ms, AQRS = + 30°, Durée de QRS = 100 ms. T négatif en IaVL V4 V5 V6 = surcharge systolique du ventricule gauche. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
1.2.2. Hypertrophie ventriculaire droite
Elle entraîne une déviation de l'axe de QRS dans le plan frontal, vers la droite, et une augmentation de l'amplitude de l'onde R en précordiales droites.
Le schéma suivant montre une HVD avec axe de QRS à + 90°, et une onde R exclusive en V1 et surcharge systolique du ventricule droit.
Schéma : hypertrophie ventriculaire droite (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : hypertrophie ventriculaire droite Homme 42 ans. Rétrécissement mitral serré. Rythme sinusal à AP = + 80°, Hypertrophie des deux oreillettes, en II III aVF; on voit bien l'HAD; en V1 V5 V6, on voit bien l'HAG. AQRS = 104°, Durée de QRS = 80 ms. R exclusif en V1. T négatif en V1 V2 V3 V4, surcharge systolique du ventricule droit (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : hypertrophie auriculaire et ventriculaire droite Homme 63 ans. HTAP. Rythme sinusal à AP = + 80°. Onde P pointue en II III aVF. PR = 180 ms. Durée de QRS = 80 ms. AQRS = 180° (perpendiculaire à VF, ce qui est nul). RV1 augmenté. T négatif en V1 V2 V3 V4, surcharge systolique du VD. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : hypertrophie ventriculaire droite : CIA, ostium secundum Femme 31 ans. Rythme sinusal à PR = 120 ms. Durée de QRS = 90 ms. AQRS = + 120°. BBD incomplet. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : hypertrophie ventriculaire droite : ostium primum et canal atrio-ventriculaire Homme 23 ans. Rythme sinusal à AP = + 60°. HAD. PR = 320 ms. BAV du 1er degré. Durée de QRS = 110 ms. AQRS = - 85° = hémibloc antérieur gauche HVD : R exclusif en V1. T négatif en V1 V2 V3 V4 = surcharge systolique du VD. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
2. Les troubles de la conduction intra-cardiaque
2.3. Les troubles de conduction auriculo-ventriculaires
2.3.1. Le bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré
chaque onde P est suivie d'un complexe QRS
ECG : bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré Rythme sinusal. Espace PR supérieur à 0,20 seconde (ici 0,34 seconde). Mais chaque onde P est suivie d'un QRS. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
2.3.2. Le bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré
Type I de MOBITZ, comporte des périodes de LUCIANI- WENCKEBACH. Allongement progressif de PR jusqu'à ce qu'une onde P se trouve bloquée, puis le rythme reprend avec un PR normal et qui s'allonge à nouveau. Il s'agit, en principe, d'un trouble de conduction sus-hisien.
Type II de MOBITZ : blocage d'une onde P, sans allongement préalable de PR. Cette onde P bloquée peut être isolée ou bien le blocage peut survenir tous les 3, 4, 5, 6 ou 7 QRS. Le trouble de conduction est sous-hisien.
Bloc de haut degré : les ondes P bloquées sont plus nombreuses que les QRS 2, 3, 4/1, mais lorsque l'onde P conduit, le PR est fixe.
ECG : bloc auriculo-ventriculaire incomplet (période de Wenckbach) Allongement progressif et cyclique de l'intervalle P-R dans la séquence des battements, jusqu'à ce qu'un battement ventriculaire manque (flèches = onde P). (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : bloc auriculo-ventriculaire incomplet (2ème degré) Bloc auriculo-ventriculaire incomplet du 2ème degré (2/1) (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : bloc auriculo-ventriculaire incomplet (2ème degré) Cet exemple montre un bloc 2/1 avec une réponse des ventricules toutes les deux ondes P. Intervalles P-P réguliers. Un bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré existe quand manquent certains battements ventriculaires. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
2.3.3. Le bloc du 3ème degré
L'activité auriculaire peut être sinusale, il peut s'agir aussi d'une fibrillation ou d'un flutter auriculaire. Quoiqu'il en soit, il n'y a aucun lien entre l'activité auriculaire et l'activité ventriculaire.
L'activité ventriculaire est autonome : rythme idio-ventriculaire.
Fréquence autour de 40/mn, régulière.
ECG : bloc auriculo-ventriculaire complet (3ème degré) Rythmes auriculaire et ventriculaire réguliers et indépendants. Rythme auriculaire à 72/mn. Rythme ventriculaire à 54/mn avec complexes QRS fins. Les impulsions d'origine sinusale n'entraînent pas la dépolarisation des ventricules. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : bloc auriculo-ventriculaire complet (3ème degré) Onde P régulière à 75/mn. Complexes réguliers à 30/mn, indépendants des oreillettes. Noter l'existence de troubles importants de la repolarisation fréquents dans les grandes bradycardies et d'origine mal définie (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : bloc auriculo-ventriculaire complet (3ème degré) (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
3. Les troubles du rythme cardiaque
3.1. Les troubles du rythme supraventriculaires
3.1.1. Fibrillation auriculaire
Le rythme sinusal est remplacé par de multiples foyers autonomes, dont les rythmes se superposent et atteignent le centre nodal de façon anarchique.
La réponse ventriculaire est donc irrégulière.
La ligne de base est remplacée par des ondulations irrégulières.
Les complexes QRS sont inéquidistants et inéquipotentiels.
ECG : fibrillation auriculaire Contractions auriculaires asynchrones. Ondes f rapides et irrégulières. Réponse ventriculaire complètement irrégulière (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : fibrillation auriculaire lente (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
3.1.2. Flutter auriculaire
Il existe un mouvement circulaire de dépolarisation antihoraire autour de l'orifice des veines caves.
L'activité auriculaire s'inscrit sous forme d'ondes F en "dents de scie" dont la fréquence est de 300/mn, bien visibles en D II D III VF, avec une négativité prédominante.
Les complexes QRS se répartissent de façon régulière selon des sous- multiples de 300 : 150, 100, 75/mn.
La compression carotidienne ralentit la réponse ventriculaire, ce qui démasque les ondes F et facilite le diagnostic.
ECG : flutter auriculaire Les oreillettes, autour de 300/mn, dessinent une dent de scie bien visible en D III et aVF, sans retour à la ligne isoélectrique. Réponse ventriculaire tantôt régulière (2/1, 3/1, 4/1), tantôt variable (comme ici) (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : flutter auriculaire (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
3.1.3. La tachysystolie auriculaire
Il s'agit d'un centre ectopique auriculaire qui bat à 200/mn ± 50. Entre chaque onde P, le tracé revient à la ligne de base.
La réponse ventriculaire est du type 2/1, 3/1, 4/1, avec un PR variable.
ECG : tachycardie auriculaire La réponse ventriculaire se fait tantôt en 2/1 (V3), tantôt en 3/2 avec périodes de Luciani-Wenckebach (D I) (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : tachycardie auriculaire La compression oculaire (au centre du tracé), par un réflexe vagal, freine la conduction nodale : la conduction auriculo-ventriculaire 1/1 se transforme transitoirement en conduction 2/1 (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
3.1.4. Tachycardie jonctionnelle
Mécanisme : réentrée. Au niveau du centre nodal, la conduction suit deux itinéraires parallèles. Dans l'un, la conduction se trouve bloquée, si bien que l'influx remonte en sens inverse à partir de l'autre voie. Ainsi s'amorce un mouvement circulaire. Ce mouvement commence et cesse sur une extrasystole auriculaire ou ventriculaire.
La fréquence cardiaque est de 180/mn.
Les complexes QRS sont fins
Il n'y a pas d'onde P visible.
ECG : tachycardie paroxystique jonctionnelle : maladie de BOUVERET Complexe QRS fin, pas d'onde P visible (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
3.2. Les troubles du rythme ventriculaire
3.2.1. Extrasystoles ventriculaires
Théorie de la réentrée : un retard de conduction dans une partie du myocarde amène une onde d'excitation à dépolariser le myocarde qui vient de sortir de sa période réfractaire. Le couplage des extrasystoles est fixe. Cela explique le bigéminisme des salves d'extrasystoles.
Théorie de la parasystolie : il existe un foyer ectopique ventriculaire de fréquence lente (dit protégé). Les systoles naissant de ce centre ne peuvent s'exprimer qu'en dehors des périodes réfractaires. Les extrasystoles n'ont aucun rapport avec le rythme sinusal (couplage variable) mais, entre elles, leur intervalle a un commun dénominateur.
Théorie des foyers ectopiques : plusieurs foyers envoient des influx qui donnent naissance à des extrasystoles polymorphes à couplage variable.
Signes électrocardiographiques : les extrasystoles ventriculaires sont des complexes prématurés, larges (= 12/100 seconde), suivies d'un repos compensateur. Elles sont dites interpolées lorsqu'il n'y a pas de repos compensateur.
Par degré croissant de gravité, on distingue les extrasystoles ventricu-laires :
Dans tous les cas, la précocité de l'extrasystole ventriculaire R/T est un élément de gravité supplémentaire.
ECG : extrasytoles ventriculaires unifocales Les complexes QRS des extrasystoles ventriculaires sont élargis avec des ondes T et des segments ST déplacés en opposition au complexe QRS des extrasystoles. Les extrasystoles unifocales se ressemblent dans la même dérivation (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : extrasytoles ventriculaires multifocales Morphologie bizarre de QRS lors des extrasystoles ventriculaires. Les extrasystoles ventriculaires multifocales diffèrent l'une de l'autre dans la même dérivation (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : extrasytoles ventriculaires bigéminées Alternance de complexes d'origine sinusale et d'extrasystoles ventriculaires. Intervalle constant (couplage fixe) entre le complexe sinusal et l'extrasystole ventriculaire suggérant que le complexe ventriculaire ectopique est en rapport avec le complexe sinusal (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
3.2.2. La tachycardie ventriculaire
Deux mécanismes : foyer ectopique ou réentrée.
Le rythme ventriculaire est rapide de 160/mn à 180/mn.
Les ondes P sont dissociées du rythme ventriculaire, elles gardent leur rythme propre. On les observe parfois sur le tracé de surface. Elles sont mises en évidence par un enregistrement intra-auriculaire droit.
Captures, complexes de fusion sont rarement observés.
ECG : tachycardie ventriculaire (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble) ECG : tachycardie ventriculaire (avec oreillettes dissociées) Tachycardie régulière des ventricules avec des QRS larges et déformés. Oreillettes d'origine sinusale (indiquées par des traits) plus lentes, régulières et indépendantes des ventricules. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
3.2.3. Torsades de pointe
Tracé de base : QT long ~ 60/100 seconde
La torsade débute par une extrasystole R/T. Elle est constituée de complexes larges (fréquence ~ 200/mn) dont la pointe est tantôt en haut, tantôt en bas, ce qui donne un aspect de fuseaux.
La torsade se termine spontanément. Elle dure 10 à 20 sec.
ECG : torsade de pointe Bloc auriculo-ventriculaire complet (ici sur fibrillation auriculaire). Au centre, une torsade de pointe avec la pointe de QRS d'abord en dessous de la ligne isoélectrique puis en dessus. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
3.2.4. Fibrillation ventriculaire
Désynchronisation de l'activité ventriculaire. Chaque fibre myocardique se contracte à un rythme propre.
Le tracé montre des oscillations irrégulières et rapides de la ligne de base.
ECG : fibrillation ventriculaire Activité ventriculaire très rapide, anarchique et désorganisée. (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
6. Enregistrement électrocardiographique continu sur 24 heures : méthode de holter
6.1. Principes
Enregistrement sur une bande magnétique, à déroulement lent ou sur une carte informatique (mémoire solide), de l'électrocardiogramme sur 24 heures (éventuellement 48 h). Lecture rapide informatisée en 30 ou 15 minutes.
Il existe des appareils à mémoire solide qui enregistrent les événements rythmiques à la demande, lorsque le patient déclenche l'enregistrement.
Cet appareil peut être placé pour une quinzaine de jours : R test.
6.2. Intérêt
Enregistrement des troubles du rythme et des décalages de ST
6.3. Indications
Syncopes en rapport avec des tachyarythmies paroxystiques, des tachycardies ventriculaires ou une maladie de l'oreillette (un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique est rarement décelé).
Évaluation d'une extrasystolie et de l'action des médicaments.
Accident ischémique transitoire, recherche d'une fibrillation auriculaire paroxystique, éventuellement emboligène.
7. L'électrocardiogramme endocavitaire
Il s'obtient en montant une sonde par voie veineuse jusqu'aux cavités droites. On peut ainsi enregistrer l'activité auriculaire "A", l'activité du faisceau de His "H" et l'activité ventriculaire "V".
L'intervalle AH = 65 msec
L'intervalle HV = 40 msec (limite supérieure : 55 msec).
Exploration de la conduction auriculo-ventriculaire
Étude des troubles de l'automatisme auriculaire
Localisation du faisceau de Kent dans le syndrome de Wolf-Parkinson-White.
Stimulation programmée pour déclencher une tachycardie ventriculaire sans traitement, puis vérification de l'efficacité du traitement (la tachycardie ventriculaire n'est plus déclenchable).
Ablation par radiofréquence du faisceau de Kent ou du faisceau de His.
Ablation par radiofréquence des flutters auriculaires, des tachycardies paroxystiques du type de Bouveret et probablement dans l'avenir des fibrillations auriculaires.
8. L'électrocardiogramme d'effort
8.1. Principe
L'effort entraîne une augmentation de la consommation d'oxygène de l'organisme et en particulier du myocarde.
On peut donc, par un effort calibré :
étudier la capacité physique d'un sujet
étudier la perfusion coronaire.
8.2. Indications
Diagnostic de l'angor et de sa gravité
Diagnostic de l'étendue des lésions coronaires après un primo-infarctus.
Évaluation de l'efficacité d'un traitement : médical, angioplastie ou pontages.
8.4. Technique
Le patient fournit un effort croissant, calibré en Watts (paliers de 25 Watts), soit sur une bicyclette ergométrique, soit sur tapis roulant.
L'électrocardiogramme est enregistré en permanence et la tension artérielle est mesurée pour chaque palier de 3 minutes : profil tensionnel.
L'épreuve est dite maximale lorsque la fréquence cardiaque maximale théorique (FMT) est atteinte, c'est à dire 220 moins l'âge. En pratique, il est suffisant d'atteindre 85 % de la FMT.
L'épreuve est réalisée en milieu cardiologique possédant une unité de réanimation. Les critères d'arrêt de l'épreuve d'effort sont rigoureusement appliqués : positivité du test, ESV, si nombreuses, polymorphes, en salve ; élévation anormale de la tension ou chute de la tension systolique.
Photo : épreuve d'effort : Matériel (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
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