|
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
Hypertension artérielle essentielle (130a) Docteur Jean-Philippe BAGUET, Professeur Jean-Michel MALLION - Août 2002 (Mise à jour Janvier 2005)
1. Introduction L’hypertension artérielle (HTA) est définie par l’O.M.S. comme une pression artérielle systolique (PAS) 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) 90 mmHg. Sa prévalence, de 10 à 15 % dans les pays industrialisés (en France 5 à 7 millions d’hypertendus), augmente avec l’âge : de l’ordre de 5 % à 20 ans et de 50 % après 60 ans. Elle représente la principale cause de morbi-mortalité cardiovasculaire. Le traitement a réduit notablement l’incidence de ses complications. Ainsi, l’HTA pose un problème de santé publique par le nombre de sujets concernés. La prise en charge des patients hypertendus (dépistage, bilan, surveillance et traitement au long cours) est une entreprise lourde qu’il convient de justifier. 2. La mesure de la pression artérielle 2.1. Méthodes Notes : La pratique de la méthode auscultatoire, qui doit comporter 3 gonflages successifs avec mesure de la pression artérielle (PA) aux deux bras à la recherche d’une anisotension, présente quelques causes d’erreurs : dégonflage trop rapide - mauvais positionnement du brassard et/ou du pavillon du stéthoscope - taille de brassard inadaptée à la circonférence du bras - arythmie complète rendant la mesure de la PAS difficile par sa variabilité - persistance de bruits audibles jusqu’au zéro (états hyperkinétiques, sujets jeunes, athérosclérose évoluée) conduisant à retenir la phase 4 (atténuation des bruits) pour fixer la PAD. Il est impératif de mesurer de façon simultanée la fréquence cardiaque (FC). Cas particuliers : l’enfant. Habituellement due à une cause précise, l’HTA de l’enfant doit être recherchée avec un brassard de taille adaptée et évaluée en référence à des abaques de normalité en fonction de l’âge. 2.2. Circonstances de mesures et résultats
Diagramme : mesure ambulatoire (Holter) (Tous droits réservés) 3. Conséquences de l’HTA 3.1. L’HTA est un facteur de risque Impliquée dans les complications cérébrales et coronaires à travers des lésions athéromateuses et des lésions artériolaires (artériosclérose), l’HTA n’est pas le seul facteur de risque cardiovasculaire. L’hypercholestérolémie, le diabète, le tabac, l’obésité sont des facteurs de risque indépendants des mêmes complications, qui se potentialisent entre eux. 3.2. Retentissement de l’HTA Quatre organes en sont essentiellement la cible : 4. Classification de l’HTA
Tableau : Définitions et Classifications des niveaux de pression arterielle Selon les dernières recommandations de l’OMS 1999
Tableau : Stratification DU RISQUE POUR QUANTIFIER LE PRONOSTIC (1999 Guidelines for Management of Hypertension. 5. Etiologies de l’hypertension essentielle 95 % des HTA n’ont pas de cause retrouvée. On parle alors d’HTA essentielle. Plusieurs facteurs peuvent favoriser l’apparition d’une HTA : hérédité, médicaments ou toxiques (réglisse, vasoconstricteurs), excès pondéral (25 % des sujets en surpoids sont hypertendus), facteurs nutritionnels ou environnementaux (consommation sodée, alcool, sédentarité, stress). 6. Le bilan de l’hypertendu 6.2. Le bilan de l’hypertension 7. Le traitement de l’hypertension artérielle essentielle 7.1. Les médicaments 7.2. Objectif et stratégie thérapeutique dans l’hypertension artérielle Le but premier de tout traitement antihypertenseur est d’atteindre un niveau de PA cible qui, chez les patients présentant une HTA essentielle non compliquée est maintenant bien défini en référence à des recommandations aussi bien nationales qu’internationales. Les valeurs de la PA doivent être inférieures à 140 mmHg pour la PAS et inférieure à 90 mmHg, pour la PAD. Les niveaux de PA optimale doivent même être plus bas lorsqu’il existe certaines affections à risque tel que diabète ou insuffisance rénale. En première intention, le traitement peut reposer sur l’instauration d’une monothérapie par palier ou d’une association fixe à faible dose. 7.2.1. Monothérapie par palier Le traitement antihypertenseur utilisant l’approche par palier est celui qui a été proposé en premier et qui reste toujours préconisé en référence aux recommandations. Jusqu’à une période récente, les diurétiques et les bêtabloquants étaient les seules classes médicamenteuses ayant fait leur preuve de leur efficacité chez les hypertendus dans les essais contrôlés au long court. Les plus récentes recommandations pour le traitement de l’HTA ont élargi l’éventail des possibilités en incluant non seulement les diurétiques et les bêtabloquants mais également les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs AT 1 et les alphabloquants. Dans une première étape, il est recommandé d’utiliser une posologie faible puis d’augmenter ensuite cette posologie si la réponse au traitement n’est pas suffisante. Ceci a conduit au concept « de monothérapie séquentielle ». On débute par un premier traitement antihypertenseur dont on adapte la posologie. Si il n’y a pas de normalisation tensionnelle ou d’effet tensionnel satisfaisant après 4 à 6 semaines de traitement maximal, on passe à un autre médicament appartenant à une autre classe d’antihypertenseur. A l’extrême, tous les types de monothérapie peuvent être essayés. On peut considérer que tous les médicaments antihypertenseurs ont un effet sur les valeurs de la PA sensiblement identique et que le pourcentage de répondeurs est également identique, de l’ordre de 50%. Des études plus récentes sembleraient montrer que ceci n’est pas toujours le cas. Par exemple, dans l’HTA systolique du sujet âgé, les calcium-bloquants et les diurétiques seraient plus efficaces que les inhibiteurs d’enzyme de conversion et les bêta-bloquants. Par ailleurs, il a été proposé de regrouper les médicaments en deux paniers thérapeutiques : le premier regroupant les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes de l’angiotensine II, le deuxième panier regroupant les antagonistes calciques et les diurétiques. Lors du changement de famille thérapeutique, il est proposé, si le sujet n’était pas répondeur, d’utiliser un médicament de l’autre famille. La monothérapie séquentielle est cependant difficile à appliquer chez l’hypertendu en pratique quotidienne. Le succès de cette approche pour un patient donné dépend en effet largement du hasard puisqu’il faut trouver le produit qui soit à la fois efficace et bien toléré. Enfin, lorsque l’on réalise des séquences successives, les contraintes imposées tant au patient qu’au médecin sont loin d’être négligeables. 7.2.2. Associations fixes à faible dose Les quelques études qui ont pu être conduites montrent qu’avec une monothérapie en première intention la PA cible est atteinte dans moins de 20% des cas lorsqu’il est fait référence à un traitement par placebo. Dans le cadre d’une monothérapie séquentielle, ce niveau de pression cible reste encore inférieur à 50%. Dans ces conditions, la référence à une association fixe à faible dose se justifie pour différentes raisons. La prescription d’agents antihypertenseurs qui ont des actions complémentaires et même plus, synergiques, conduit à des baisses de PA qui sont plus importantes que celles obtenues avec un seul traitement à des doses plus fortes. Cette augmentation de l’effet antihypertenseur permet d’atteindre des niveaux de PA cibles plus rapidement chez une proportion de patients plus importante et avec une contrainte de temps moindre pour le médecin comme pour le patient. Les associations à faibles doses sont également responsables d’une diminution de la fréquence des effets secondaires qui, pour certains médicaments, sont loin d’être négligeables et plus importants avec des doses plus élevées. L’amélioration de la tolérance et la prise d’un seul comprimé par jour laissent espérer une meilleure observance du patient. Ultérieurement, une plurithérapie peut s’imposer. En effet, si on se réfère aux essais d’interventions conduites ces dernières années, il est nécessaire d’utiliser deux, sinon trois ou quatre drogues pour atteindre le niveau de PA cibles. Dans ces cas, plusieurs éléments sont à prendre en considération. Ces associations doivent se faire par étapes d’au moins un mois dans le temps. Une médication ne doit être maintenue que si elle a fait la preuve d’une certaine efficacité. Les médications utilisées doivent appartenir à des classes différentes. Un diurétique doit figurer lors d’une trithérapie. 7.2.3. Quel choix d’associations ? En association fixe ou non, l’utilisation de médications à effet synergique ou diminuant les effets secondaires d’une médication s’impose logiquement. C’est le cas des associations suivantes : La prise en compte des facteurs de risque cardiovasculaire ou d’affections associées est également importante. Il en est ainsi de la présence : Lorsqu’il n’y a pas urgence, il paraît logique, avant d’utiliser une association fixe, de s’assurer de l’efficacité et de l’effet réel de chacune des médications de cette association. La référence à une association fixe faiblement dosée doit être la règle. 7.3. Surveillance du traitement L’effet du traitement ne peut être apprécié qu’après au minimum 4 semaines. Ce traitement ne doit pas être interrompu sans avis du médecin qui doit sensibiliser son patient à la nécessité du respect des prises (observance). Le médecin note à chaque consultation l’efficacité (PA et FC couché et debout), les effets secondaires cliniques (ils conditionnent l’observance) et biologiques (en particulier créatininémie, kaliémie). 7.3.1. Notes : les cas particuliers 7.3.2. Dans tous les cas : règles hygiéno-diététiques |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
)
)
)