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Athérosclérose : épidémiologie et physiopathologie (128)
Professeur Jacques MACHECOURT - Octobre 2002 (Mise à jour Janvier 2005)


1. Épidémiologie

  • L'incidence de l'athérosclérose est variable d'un pays à un autre.

  • En France environ 38% des Français meurent chaque année de maladies cardiovasculaires qui restent la première cause de décès (notamment par infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral).L'incidence de la maladie est plus élevée dans le Nord de la France que dans le Sud.
  • Dans le monde, l'incidence de la maladie est élevée dans les pays d'Europe du Nord (Scandinavie, Irlande, Ecosse et en Amérique du Nord). Elle est beaucoup plus faible dans les zones méditerranéennes, dans les pays asiatiques et dans le tiers monde. La prévalence de l'athérosclérose est corrélée avec le stade d'industrialisation d'une contrée, les habitudes alimentaires et le mode de vie.
  • A noter qu'aux Etats-Unis et Europe de l'Ouest les complications de l'athérosclérose ont diminué de 30% ces trente dernières années à la fois grâce aux progrès de la prévention des facteurs de risque et aux progrès des thérapeutiques à la fois médicamenteuses et interventionnelles.


  • 2. Physiopathologie de l'athérosclérose

  • Les différents stades évolutifs de l'athérosclérose - la strie lipidique, la lésion fibro-lipidique, la plaque compliquée - et les acteurs intervenants dans la génèse puis la complication de la plaque sont maintenant bien connus.
  • Nous décrirons les différents mécanismes qui contribuent pour la formation, puis la complication de la plaque d'athérosclérose, en se centrant plus particulièrement sur la plaque coronaire et ses conséquences, la physiopathologie de l'athérosclérose artérielle au niveau cérébral ou aorto-iliaque n'est pas sensiblement différente.


  • 2.1. Génèse de la plaque

  • On rappelle que la paroi de l'artère normale est constituée de trois tuniques l'intima (comprenant l'endothélium et l'espace sous endothélial, la média (séparée de l'intima par la limitante élastique interne) et l'adventice.


  • 2.1.1. La première étape de l'athérosclérose


  • La première étape de l'athérosclérose est la pénétration passive et l'accumulation des lipoprotéines de basse densité (LDL-Cholestérol) dans l'intima.
  • Ce phénomène est directement en relation avec la quantité de LDL-Cholestérol plasmatique.
  • Cette infiltration lipidique est suivie d'une modification oxydative des LDL par différents mécanismes notamment enzymatiques.


  • 2.1.2. Recrutement des monocytes du sang qui se transforment en macrophages et cellules spumeuses


  • La dysfonction de l'endothélium, notamment secondaire à la présence des LDL oxydée favorise l'adhésion des monocytes circulant au niveau de la surface de l'endothélium. Ces monocytes pénètrent l'espace sous endothélial et se transforment en macrophage sous l'influence de différents facteurs.
  • Ces macrophages vont alors jouer un rôle délétère important dans les différentes étapes de l'athérosclérose, essentiellement en entraînant une réaction inflammatoire chronique locale et la production de cytokines pro-inflammatoire. Ces cytokines inflammatoires vont générer à la fois la croissance de la plaque, et sa fragilisation (voir plus loin).
  • D'autres macrophages se chargent en LDL oxydé et se transforment en cellules spumeuses.


  • 2.1.3. Formation de la plaque mature : un centre athéromateux et une chape fibreuse


  • Le cœur lipidique de la plaque est constitué de lipides extra et intra-cellulaire; ce centre lipidique de la plaque est isolée de la lumière artérielle par une chape fibreuse constituée de cellules musculaires lisses, de collagènes et d'une matrice extra-cellulaire.
  • Ces cellules musculaires lisses proviennent de la média, migrant à travers la limitante élastique puis proliférant par la présence des facteurs de croissance.
  • Cette chape fibreuse est donc un facteur de stabilité de la plaque d'athérome.


  • 2.2. Profils évolutifs de la plaque "stable"


    2.2.1. L'évolution sur des années de la plaque se fait par une progression parallèle du centre lipidique et de la chape fibreuse.


  • Progressivement cette plaque d'athérome fait protrusion dans la lumière artérielle entraînant donc la formation d'une sténose artérielle.
  • Longtemps cette sténose reste modeste grâce à des phénomènes compensateurs de l'artère appelés remodelage vasculaire (l'artère se dilate pour compenser la protrusion de la plaque).
  • Ce mécanisme est ensuite dépassé et la sténose devient significative et serrée.
  • Apparaît alors l'ischémie myocardique d'abord silencieuse puis douloureuse (angor d'effort).


  • 2.2.2. La dysfonction de l'endothélium


  • La dysfonction de l'endothélium en rapport notamment avec les LDL oxydés entraîne des réactions pathologiques essentiellement de vaso-constriction coronaire anormale (spasme) à l'occasion de stimuli qui normalement entraîne une vasodilatation de l'artère (par exemple : les catécholamine, le stress, l'acétylcholine, ou l'ergonovine).
  • Cette dysfonction endothéliale, faisant intervenir une carence en NO, peut avoir des manifestations cliniques (angor spastique).


  • 2.2.3. La régression de la lésion


  • la stabilisation par la régression de la lésion athérosclérose est possible notamment grâce au contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire.


  • 2.3. L'accident aigu de rupture de plaque représente le risque évolutif principal.

  • Cette rupture survient au niveau de la coque fibreuse, et met en contact le sang avec des éléments thrombogènes du cœur lipidique; c'est cette rupture qui expose aux complications ubiquitaires de la maladie, du fait qu'elle expose à la thrombose artérielle.

  • Cette rupture de plaque peut être secondaire à des causes extrinsèques comme une poussée d'hypertension artérielle un stress important,
  • Cette rupture résulte essentiellement de causes intrinsèques, appelées vulnérabilité de la plaque.
  • Cette vulnérabilité de la plaque résulte grossièrement de deux types de facteurs : plaque avec important cœur lipidique (en relation donc avec le taux de LDL-Cholestérol), ou plaque avec chape fibreuse fragilisée.
  • La coque fibreuse de cellules musculaires lisses peut être fragilisée notamment par l'agression des macrophages, l'inflammation et la sécrétion des métalloprotéases de ces macrophages.
  • C'est par ce biais que pourraient jouer certains processus infectieux ou inflammatoires (CMV, Chlamidia-pneumonie).
  • D'autres mécanismes que l'inflammation pourrait jouer dans la fragilisation de la coque fibreuse notamment un phénomène d'apoptose des cellules musculaires lisses ou encore de rupture de néo-vaisseaux intra-plaque.
  • Toutefois les deux facteurs prédominants de la vulnérabilité de la plaque sont l'importance du cour lipidique et l'inflammation au niveau de la matrice fibreuse.


  • 2.4. Evolution vers la thrombose

  • La thrombose artérielle est un phénomène inconstant mais fréquent après la rupture d'une plaque d'athérosclérose. Cette thrombose est d'abord plaquettaire, puis secondairement fibrino-cruorique.
  • En effet les plaquettes adhèrent en premier au niveau de la brèche endothéliale, puis s'activent en libérant l'ADP et le Tromboxane A2.
  • Les glycoprotéines des récepteurs IIb-IIIa se modifient permettant ensuite la fixation des plaquettes entre elles, et la fixation de la fibrine et du facteur de Willebrand.

  • Les conséquences cliniques sont graves : au niveau coronaire elles dont regroupées dans le terme " syndromes coronariens aigus " : en cas de thrombose occlusive complète, il s'agit de l'infarctus du myocarde ; lorsque la thrombose de l'artère reste incomplète il s'agit de l'angine de poitrine instable ou de l'infarctus du myocarde sans onde Q.
  • Différents facteurs peuvent favoriser la thrombose à partir d'une plaque fracturée : des facteurs extrinsèques à la plaque (essentiellement des anomalies plaquettaires ou des systèmes de la coagulation, la plupart de ces facteurs étant d'origine génétique), mais aussi des facteurs intrinsèques (libération par la plaque de facteurs pro-coagulants comme les acides gras ou les facteurs tissulaires).
  • A noter que ces accidents de rupture puis de thrombose artérielle, notamment coronaire, peuvent survenir aussi bien à partir de plaques " jeunes " (c'est-à-dire modérément sténosantes, d'autant plus que la chape fibreuse de ces plaques jeunes sont encore souvent relativement mince) qu'à partir de plaques anciennes. Plus de la moitié des accidents coronariens surviennent à partir de sténoses modérées (<50%).
  • Outre les conséquences cliniques déjà décrites de la thrombose artérielle locale, d'autres modalités évolutives sont parfois possibles :
  • Dans certains cas heureux la thrombolyse physiologique permet la disparition progressive du thrombus; dans d'autres cas, le thrombus est incorporé dans la plaque athéroscléreuse entraînant une augmentation du degré de sténose.
  • Dans d'autres cas encore, on assiste à des migrations emboliques à partir de la thrombose de plaque : ces migrations emboliques se rencontrent aussi bien dans la sphère neurologique (accidents vasculaires cérébraux), qu'au niveau des membres inférieurs ou des coronaires (certains infarctus du myocarde " sans onde Q ").


  • (J. Machecourt)


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