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La tachycardie ventriculaire
Docteur Pascal DEFAYE, Professeur Gérald VANZETTO - Octobre 2002 (Mise à jour Janvier 2005)


1. Définition

  • La TV est un trouble du rythme grave, défini par la succession de plus de 5 extrasystoles ventriculaires, mais en général plus soutenu (>15 ESV ou >1 minute) survenant par accés et engageant le pronostic vital à court terme dans la grande majorité des cas.
  • Le diagnostic est électrocardiographique, le traitement urgent, le pronostic réservé.


  • 2. Circonstances de découverte variables

  • palpitations, lipothymies, dyspnée, enregistrement holter ou monitorage en unité de soins intensifs, mais très souvent arrêt cardio-circulatoire et risque de mort subite.


  • 3. Diagnostic ECG

  • Une fréquence cardiaque égale ou supérieure à 160/minute, en général régulière.
  • Des complexes QRS larges, d'une durée 0,12 sec, à type d'ESV, ressemblant à un bloc de branche complet.
  • Les ondes P, lorsqu'elles sont visibles, sont complètement dissociées des ventriculogrammes, leur fréquence est inférieure à celle des complexes ventriculaires.
  • L'accès est précédé par des ESV dont l'une d'elles, très prématurée, survient lorsque s'inscrit l'onde T du complexe précédent (phénomène R/T) et déclenche la TV.
  • La certitude du diagnostic est la présence de complexes de capture ou de fusion cependant inconstants :
  • Les complexes de capture surviennent lorsque une onde P réussit à prendre la commande et conduit l'influx nerveux jusqu'au ventricule ; le QRS est fin et interrompt un instant la TV.
  • Les complexes de fusion proviennent de la rencontre d'un QRS d'origine sinusale et d'un QRS d'origine ventriculaire ; leur aspect est intermédiaire à celui de ces deux éléments.
  • pathognomoniques, ces deux types de complexes sont.
  • Parfois le diagnostic de certitude est impossible sur le seul ECG de surface : On peut alors enregistrer une dérivation oesophagienne ou endocavitaire.
  • Il existe des variétés particulières de TV, en particulier :
  • Les torsades de pointe : Surviennent dans un contexte de bradycardie importante, le plus souvent avec un allongement important de l'espace QT ; elles commencent sur une extrasystole, les ventriculogrammes rapides (200-300/minute) ont un aspect torsadé, semblant tourner autour d'un axe, donnant une courbe d'enveloppe fuselée ; les accès sont spontanément résolutifs et récidivants.
  • Les "TV lentes" ou rythmes idioventriculaires accélérés (RIVA) : Ont en général une cadence inférieure à 125, le plus souvent située entre 70 et 100, alternant avec des moments de rythme sinusal plus lent ; survenant électivement dans les premières heures de l'infarctus du myocarde, souvent en cours de thrombolyse, le RIVA est considéré comme un signe de reperfusion et ne requiert pas de traitement spécial car son pronostic est spontanément favorable.


  • ECG : tachycardie ventriculaire
    (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)


    ECG : tachycardie ventriculaire (avec oreillettes dissociées)
    Tachycardie régulière des ventricules avec des QRS larges et déformés. Oreillettes d'origine sinusale (indiquées par des traits) plus lentes, régulières et indépendantes des ventricules.
    (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)


    ECG : torsade de pointe
    Bloc auriculo-ventriculaire complet (ici sur fibrillation auriculaire). Au centre, une torsade de pointe avec la pointe de QRS d'abord en dessous de la ligne isoélectrique puis en dessus.
    (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)


    ECG : fibrillation ventriculaire
    Activité ventriculaire très rapide, anarchique et désorganisée.
    (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)


    4. Etiologies

  • L'infarctus myocardique aigu, justifiant le monitorage précoce en unité de soins intensifs.
  • A distance de l'infarctus, qu'il existe ou non une ectasie pariétale du ventricule gauche, elles en compliquent volontiers l'évolution.
  • Toutes les cardiopathies gauches évoluées peuvent se compliquer de TV
  • Les torsades de pointe compliquent toutes les hypokaliémies, quelle que soit leur origine, toutes les grandes bradycardies avec ou sans bloc auriculo-ventriculaire complet. Ces bradycardies sont souvent d'origine thérapeutique : quinidiniques ou apparentés, certains inhibiteurs du canal calcique (cordium), certains bêta-bloqueurs (Sotalex), la cordarone. Plusieurs causes sont souvent associées.
  • Plus rarement : les dysplasies arythmogènes du ventricule droit, les syndromes du QT long congénital.
  • L'intoxication digitalique, les médicaments anti-arythmiques


  • 5.1. Le traitement de la crise


    Schéma : traitement de la crise de TV
    (Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

  • En cas de fibrillation ventriculaire -> massage cardiaque et le choc électrique de toute urgence.


  • 5.2. Traitement préventif des récidives

  • Perfusion IV de XYLOCAINE en cas d'ESV graves, ou de TV ischémiques.
  • Cordarone ± bêta-bloquants per os : la prescription du traitement est guidée par les enregistrements Holter, éventuellement les explorations électrophysiologiques endocavitaires.
  • En cas de formes graves, de cardiopathies avec altération sévère de la fonction ventriculaire gauche, ou de mort subite réssuscitée, indication de pose d'un défibrillateur automatique implantable, voire discussion de transplantation cardiaque dans certains cas très particuliers


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