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Phlegmon de la gaine des fléchisseurs (207a) Professeur François MOUTET - Décembre 2002 (Mise à jour Mars 2005)
1. Introduction On appelle phlegmon de la gaine des fléchisseurs l'infection des gaines synoviales digitales (pour les trois doigts centraux) ou digito-carpiennes (pour le pouce et le cinquième doigt). L'extrémité proximale de cette gaine ou cul de sac se situe au niveau du pli palmaire distal pour les doigts centraux et au dessus du bord supérieur du ligament annulaire du carpe pour le pouce et le cinquième doigt. Cette infection est en générale consécutive à l'inoculation directe de la gaine par un agent pénétrant septique (aiguille, dent de chat, fragments de verre souillé etc.). Elle peut toutes fois être liée à la diffusion d'une infection de voisinage et s'accompagne alors des signes généraux liés à cette infection.
Schéma : les phlegmons des gaines (F. Moutet) 2. Diagnostic 2.1. L'interrogatoire recherche 2.2. A la phase de début l'examen
Photo : la porte d’entrée (F. Moutet) 2.3. A un stade plus avancé l'examen Retrouve des signes inflammatoires locaux toujours discrets Par contre l'attitude en crochet est nette La douleur au cul de sac supérieur de la gaine est très vive accentuée par l'extension passive du doigt. Avec le temps le crochet devient irréductible, le doigt est figé dans sa position antalgique, l'extension passive forcée du doigt réveille une douleur syncopale. Les signes généraux sont discrets ou absents. La recherche d'une lymphangite ou d'une adénopathie satellite est systématique. 2.4. Sans traitement L'évolution se fait irrémédiablement vers la diffusion. L'examen retrouve alors un doigt inflammatoire tuméfié manifestement infecté. Il n'y a plus de position en crochet, au contraire le doigt est ballant en extension toute flexion active est impossible. Le phlegmon a diffusé après avoir entraîné la rupture de l'appareil fléchisseur. A un stade de plus l'élimination des fragments nécrosés de l'appareil fléchisseur peut se faire spontanément à peau par fistulisation.
Schéma : clinique (F. Moutet) 3. Formes cliniques Les formes décapitées par les antibiotiques prescrits à l'aveugle évoluent à bas bruit et sont d'évolution graves. Le phlegmon en fer à cheval du à la communication des gaines digito-carpiennes du pouce et du cinquième doigt doit être connu. Il explique l'apparente diffusion inexpliquée de l'un à l'autre. La forme de début doit être reconnu et c'est à ce stade, de simple douleur au cul de sac supérieur de la gaine que le diagnostic doit être porté et le traitement instauré. La forme avec doigt en crochet irréductible doit être considérée comme déjà une forme compliquée. 4. Traitement 4.1. Méthodes 4.1.1. Le traitement médical C'est l'antibiothérapie adaptée sur l'antibiogramme du liquide prélevé lors du lavage de la gaine si il existe des signes de diffusion. 4.1.2. Le traitement chirurgical Il comporte : Il peut de plus avoir recours à :
Schéma : traitement chirurgical (F. Moutet) 4.2. Indications 4.2.1. Le traitement médical Il ne doit jamais être entrepris à l'aveugle. Il sera toujours adapté sur le liquide de prélèvent réalisé en per opératoire Il n'est systématique qu'en cas de signe de diffusion (lymphangite). La forme de début sans signes de diffusion ne nécessite pas de traitement antibiotique. 4.2.2. Le traitement chirurgical Il est réalisé sous anesthésie loco-régionale si aucun signe de diffusion ne vient en contre-indiquer la réalisation, si c'est le cas, il faut recourir à l'anesthésie générale. L'anesthésie locale ou tronculaire distale est contre-indiquée ici car trop porche du foyer septique. Il est systématique et comporte toujours quelque soit le stade d'évolution :
Photo : excision de la porte d’entrée (F. Moutet)
Photo : lavage de la gaine (F. Moutet) La mise en route d'une rééducation immédiate en post-opératoire afin de retrouver au plus vite les amplitudes fonctionnelles de la main et des doigts, fait partie intégrante du traitement.
Photo : mobilisation immédiate (F. Moutet) Suivant l'état local du canal digital et de son contenu, il comprendra : Secondairement au stade de séquelles, il pourra recourir: |
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