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Panaris (207b) Professeur François MOUTET - Décembre 2002
1. Introduction Infection de la pulpe des doigts le panaris doit sa particularité au cloisonnement de la pulpe par des travées conjonctives qui en assure la cohérence et concourent à sa dépressibilité lors des prises. L'infection de cette pulpe, cloisonnée physiologiquement sera donc peu ou pas accessible au traitement antibiotique et évoluera sur place pour son propre compte. La dépression de la pulpe contre le plan dur réalisé par l'ongle et la phalange distale entraîne la dépolarisation des neurorecepteurs qu'elle contient. Cette "subtilité" du complexe unguéo-pulpaire doit être conservée.
Schéma : les panaris (F. Moutet) 2. Diagnostic 2.1. Les circonstances de survenue Elles sont assez stéréotypées. Le panaris succède en quelques heures à quelques jours à une inoculation septique par : 2.2. A la phase de début (catarrhale) La pulpe est douloureuse tendue, tuméfiée rouge et chaude. Les douleurs sont pulsatiles avec renforcements nocturnes pouvant devenir insomniantes. Les signes généraux sont discrets avec une hyperthermie modérée. Un examen biologique à ce stade confirmerait infection et inflammation débutantes. La recherche de signes de diffusion (traînée de lymphangite, adénopathies satellites est bien sur systématique). 2.3. A la phase d'état (collectée) Les douleurs sont insomniantes, la pulpe toujours inflammatoire, mais le ramollissement au centre de la tuméfaction traduit la collection et pose l'indication formelle d'excision.Le tableau se complète confirmant l'infection clinique (hyperthermie) et l'infection biologique (hyperleucocytose à polynucléaires).La recherche de signes de diffusion est là aussi systématique. Seule leur existence justifie la mise au traitement antibiotique systématique.
Schéma : arbre décisionnel (F. Moutet) 3. Evolution 3.2. Sans traitement La collection va s'éliminer d'elle-même, soit en se fistulisant vers l'extérieur comme le ferait un abcès, soit diffuser en profondeur risquant alors d'infecter la pulpe de voisinage (extension), la phalange sous-jacente (ostéite) et/ou gagner l'articulation inter phalangienne la plus proche (arthrite ou ostéo-arthrite).
Schéma : évolution sans traitement (F. Moutet) 3.3. Mal traité Non ou insuffisamment excisé ou mis à tort à une antibiothérapie à l'aveugle, l'évolution du panaris va se faire comme précédemment mais sous la fausse sécurité d'un geste insuffisant ou sous le couvert de signes cliniques décapités par les antibiotiques. Ceci conduit à un diagnostic tardif souvent au stade de destructions avancées dont la reconstruction est difficile. 4. Formes cliniques
Schéma : formes cliniques (F. Moutet) 5.1. Le traitement médical En phase catarrhale il n'a pas sa place. A ce stade le seul pansement sec, de repos, antalgique et anti-oedème permet soit la guérison soit le passage à la collection et au traitement chirurgical. Il n'est jamais institué à l'aveugle et sera adapté sur l'antibiogramme du pus prélevé lors de l'excision. Il a recours à une antibiothérapie adaptée per os pendant 8 à 10 jours. Les seuls cas de mise systématique au traitement antibiotique sont : 5.2. Le traitement chirurgical 5.2.1. Méthodes C'est l'excision. Sous anesthésie locale si l'absence de signes de diffusion l'autorise (sous garrot) Elle doit emporter le capot cutané et tous les tissus infectés et nécrosés sous-jacents et vérifier, par une légère pression pulpaire, l'absence de pertuis au fond du cratère d'excision (forme en bouton de chemise). En cas de panaris sous unguéal la partie couvrante de l'ongle doit être ôtée pour permettre une excision complète. Le pus est systématiquement prélevé pour recherche de germes et antibiogramme. La zone d'excision est laissée à la cicatrisation dirigée, les pansements sont quotidiens. Il n'est pas mis de traitement antibiotique s'il n'existait pas de signe de diffusion en préopératoire la cure étant radicale.
Photo : excision (F. Moutet)
Photo : excision (F. Moutet) 5.2.2. Indication
Schéma : se souvenir (F. Moutet) |
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