|
 |
 |
Syphilis primaire et secondaire (95a) Professeur Jean-Claude BEANI - Mai 2004 (Mise à jour juin 2005) 1. Introduction La syphilis est une maladie infectieuse due à Treponema pallidum, sexuellement transmissible et contagieuse. 2. Epidémiologie, mode de contamination Aujourd’hui, la syphilis est devenue très rare. Le port du préservatif comme moyen de prévention contre le VIH a en effet réduit le risque de syphilis. La contamination témoigne le plus souvent d’une sexualité à haut risque : homosexualité masculine à partenaires multiples, usage de drogues dures, prostitution « sauvage ». Par ailleurs la sensibilité de la bactérie à divers antibiotiques, pris éventuellement pour tout autre chose, explique la bénignité des formes précoces et l’extrême rareté des formes graves tardives. La transmission sexuelle est la plus fréquente. Les multitudes de pratiques sexuelles expliquent qu’un chancre puisse être localisé ailleurs que sur les organes génitaux, par exemple sur la lèvre ou dans la région anale. La syphilis n’est vraiment contagieuse pour le partenaire qu’au stade primaire de chancre et au stade secondaire des syphilides muqueuses, érosives. La transmission materno-fœtale se fait durant la grossesse par passage transplacentaire du tréponème à partir du 4ème-5ème mois de la grossesse. Cela justifie le dépistage systématique par sérodiagnostic et le traitement de toute syphilis active, dans le premier trimestre de la grossesse. L’éventualité d’une contamination du nourrisson lors de l’accouchement à partir d’un chancre génital maternel est possible. Les contaminations professionnelles sont exceptionnelles. 3.1. La syphilis primaire Elle est marquée, après 3 semaines environ d’incubation silencieuse, par l’apparition du chancre au point d’inoculation du tréponème et par son adénopathie satellite. 3.1.1. Le chancre Le chancre est : Il siège : n’importe où mais plus électivement :
Photo : chancre syphilitique, sillon balano prépucial (J.C. Béani)
Photo : chancre syphilitique (J.C. Béani)
Photo : chancre anal (J.C. Béani) 3.1.2. L’adénopathie Le chancre externe est toujours associé à une adénopathie inflammatoire dans le territoire de drainage lymphatique donc le plus souvent au creux inguinal. Il s’agit d’un ganglion un peu plus gros au sein des banals petits ganglions de cette région donc à rechercher soigneusement. Lorsque le chancre est profond (anal, vaginal), l’adénopathie satellite est elle même profonde et non décelable à l’examen clinique. 3.2. La syphilis secondaire Elle est marquée par plusieurs éruptions cutanéo-muqueuses entrecoupées de phases asymptomatiques de quelques semaines ou mois et durent deux ans en moyenne. S’y s’associent des signes généraux et viscéraux qui témoignent de la diffusion systématique du tréponème. 3.2.1. Roséole syphilitique La roséole syphilitique est la première floraison de la syphilis. Elle passe souvent inaperçue car elle est peu intense et transitoire (7 à 10 jours).
Photo : roséole syphilitique (J.C. Béani) Elle est faite de macules érythémateuses de 5 à 15mm de diamètre, disséminées sur le tronc, sont souvent pâles et passent volontiers inaperçues. Elle peut ainsi être confondue avec une toxidermie ou une virose. 3.2.2. Syphilides papuleuses Elles siègent aussi bien sur le visage que sur le tronc et les membres et sont au nombre de quelques unités à plus d’une centaine. Elles sont indolentes et non prurigineuses. La lésion élémentaire est une papule volontiers de couleur cuivrée, mais elle peut être masquée par une squame, une ulcération, une croûte. Cependant les dermatoses papuleuses étant rares, il faut penser systématiquement à la syphilis devant toute éruption de ce type.
Photo : syphilides papuleuses (J.C. Béani) Les syphilides palmo-plantaires ne sont pourtant pas papuleuses mais infiltrées. Leur aspect et leur topographie suffisent à porter le diagnostic. Leur présence est extrêmement évocatrice.
Photo : syphilides papuleuses (J.C. Béani) Les syphilides, buccales, génitales et périnéales sont, en général, multiples, papulo-érosives, souvent macérées. (« plaques muqueuses »).
Photo : syphilides érosives génitales (J.C. Béani) 3.2.3. Autres signes cutanés Ils sont plus trompeurs : 3.2.4. Signes généraux 4. Diagnostic biologique de la syphilis Tous les efforts pour cultiver T. pallidum sont restés vains. Le diagnostic de syphilis ne peut donc se faire que par la mise en évidence du tréponème lui même au microscope à fond noir ou, indirectement, par la mise en évidence de la réponse spécifique anticorps. 4.1. L’examen au microscope à fond noir L’examen au microscope à fond noir du frottis obtenu par raclage du fond du chancre d’inoculation est la seule possibilité de confirmation du diagnostic la première semaine suivant la constitution du chancre. La recherche du tréponème par examen au microscope à fond noir est aussi possible sur les syphilides érosives génitales. 4.2. Biopsie cutanée Sur une biopsie cutanée faite devant une éruption cutanéo-muqueuse la présence de nombreux plasmocytes peut faire évoquer le diagnostic de syphilis secondaire. 4.3. La sérologie Le sérodiagnostic de la syphilis est aujourd’hui bien standardisé, peu coûteux et fiable : l’association d’un test spécifique (TPHA) et d’un test non spécifique (VDRL) est suffisante pour affirmer ou infirmer un diagnostic de syphilis. 4.3.1. Le TPHA ou Tréponema Pallidum Haemagglutination Assay Il met en évidence des anticorps dirigés contre tous les tréponèmes pathogènes. La réaction est donc spécifique des tréponématoses mais ne permet pas de différencier la syphilis, du pian, du béjel, de la pinta. Il n’existe d’ailleurs aucun test sérologique permettant de différencier les anticorps de la syphilis de ceux des tréponématoses endémiques non vénériennes. Le TPHA se positive autour du 8ème-10ème jour du chancre. Il atteint rapidement +++ et, en l’absence du traitement, restera à +++ jusqu’à la fin de la vie. Après un traitement bien conduit, le TPHA ne se négative, et encore inconstamment, que si celui-ci a été institué dans l’année qui suit le chancre d’inoculation. Au delà de ce délai, le TPHA restera positif. Le TPHA quantitatif n’est un bon marqueur ni de l’évolutivité de la maladie, ni de la réponse au traitement, seul le TPHA qualitatif (0 à +++) est intéressant par sa positivité ou sa négativité. 4.3.2. Le VDRL ou Venereal Disease Research Laboratory Il utilise l’antigène cardiolipidique comme cible et le VDRL n’est donc pas une réaction spécifique des tréponématoses. La sérologie syphilitique faussement positive (VDRL positif, TPHA négatif) s’observe au cours de la grossesse, de maladies dysimmunitaires, notamment au cours du lupus et du syndrome des anticorps antiphospholipides, ainsi que dans certaines maladies infectieuses (Mycoplama pneumoniae, borrélioses). Le VDRL se positive en moyenne 10 à 15 jours après l’apparition du chancre. Le titre augmente ensuite rapidement pour atteindre, durant la phase secondaire, un plateau situé entre 256 U et 1024 U. La surveillance biologique de l’efficacité du traitement se fait sur le VDRL quantitatif. On considère que le traitement est efficace quand le titre du VDRL, 3 mois après le traitement est divisé par 4, et 6 mois après le traitement est divisé par 16. En l’absence d’une décroissance de ce type, le traitement doit être repris ; inversement, une recontamination syphilitique (la syphilis n’étant pas immunisante) est diagnostiquée sur la remontée significative du VDRL quantitatif (titre multiplié au moins par 4). 4.3.3. Résultats des tests TPHA-VDRL 4.3.4. Les autres tests 5.1. Clinique 5.1.1. Syphilis primaire Au stade de chancre, le diagnostic différentiel est celui des autres causes d’ulcération génitale d’origine infectieuse :
Photo : herpès génital (J.C. Béani)
Photo : chancre mou (J.C. Béani)
Photo : adénopathie fistulisée au cours d’un chancre mou (J.C. Béani)
Photo : aphte génital (J.C. Béani) Enfin on ne se laissera pas abuser par les causes d’ulcérations génitales mécaniques, thermiques ou chimiques, souvent avancées par le patient. 5.1.2. Syphilis secondaire La roséole fait discuter une virose, une toxidermie. Les syphilides papuleuses font cliniquement discuter de nombreuses dermatoses, notamment le lichen et le psoriasis. En fait il faut savoir penser à la syphilis et demander la sérologie qui est toujours positive à ce stade. 5.2. Sérologie Interpréter un sérodiagnostic tréponémique est facile si l’on respecte le schéma suivant : On commence par le résultat du TPHA. Un TPHA positif (+++) signifie que le patient a contracté une tréponématose. On s’intéresse alors au VDRL dont la positivité et le titre donneront une idée de l’évolutivité de la maladie. Un titre élevé (1/16 par exemple) témoigne toujours d’une maladie évolutive (sauf si déjà traitée avec décroissance progressive du titre). Un TPHA négatif (0) signifie que le sujet n’a pas contracté de tréponématose ou qu’il en est guéri. Le VDRL est alors lui même négatif. Si le VDRL est positif, c’est qu’il s’agit d’une fausse sérologie tréponémique. La seule exception à cette démarche s’observe dans les 7 premiers jours du chancre où le sérodiagnostic est encore négatif (intérêt du FTA abs). 6. Le traitement de la syphilis primaire et secondaire Le traitement de la syphilis est d’une extrême efficacité et facilité. 6.1. Cas général 6.1.1. Traitement de la syphilis primaire En l’absence d’allergie à la pénicilline (cf ci-dessous), le seul traitement acceptable est une injection intramusculaire unique de 2,4 millions d’unités de benzathine pénicilline G (Extencilline). Ce traitement minute, est probablement efficace dans 100% des cas. La prévention de la réaction d’Herxheimer n’est pas justifiée. 6.1.2. Traitement de la syphilis secondaire L’ OMS propose le même protocole que pour la syphilis primaire. D’autres auteurs, probablement anxieux, préconisent deux injections de benzathine pénicilline G et de 2,4 millions d’unités à 1 semaine d’intervalle. Aucun autre traitement n’est justifié. A ce stade, une réaction d’Herxheimer est possible quelques heures après l’injection. Elle associe : fièvre, céphalées, myalgies, accentuations des signes locaux. Toujours bénigne, elle ne doit pas être interprétée comme une allergie à la pénicilline. Aucun protocole thérapeutique ne la prévient réellement. Un antipyrétique peut être prescrit. 6.2. Allergie à la pénicilline En cas d’allergie à la pénicilline chez un patient ayant une syphilis primo-secondaire, on peut (sauf chez la femme enceinte) remplacer la ou les injections de benzathine pénicilline G par une ou des cures de cyclines. Chaque cure dure deux semaines. Elle utilise soit la tétracycline (500mg per os 4 fois par jour), soit la doxycycline (100mg per os matin et soir). 6.3. Suivi du traitement Il est justifié de contrôler cliniquement et biologiquement l’efficacité du traitement à 3 mois et 6 mois. Le suivi biologique se fait sur le VDRL quantitatif. 6.4. Mesures complémentaires obligatoires 6.5. Terrains particuliers |
 |
 |
|
 |
|
 |
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)