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Le psoriasis (123) Professeur Jean-Claude BEANI - Octobre 2003 1. Introduction – Epidémiologie Affection à définition purement clinico-histologique : dermatose érythémato-squameuse d’évolution chronique caractérisée par une augmentation des divisions cellulaires dans la partie inférieure de l’épiderme. Très grande fréquence : 2 % de la population générale est atteinte. 2. Diagnostic positif 2.1. Forme typique : psoriasis vulgaire Diagnostic le plus souvent facile devant :
Photo : psoriasis : plaques de psoriasis caracteristiques des deux coudes (J.C. Béani)
Photo : psoriasis : Atteintes électives des coudes et genoux (J.C. Béani)
Photo : psoriasis : Atteintes électives des crêtes tibiales (J.C. Béani)
Photo : psoriasis : Atteintes électives de la région lombo-sacrée (J.C. Béani) Les caractères morphologiques de l’éruption sont cependant très variés, pouvant parfois imposer une biopsie cutanée pour confirmation diagnostique : éléments arrondis, petits, disséminés, d’apparition aiguë (« psoriasis guttata »), à l’inverse, plaques arrondies, de plusieurs centimètres (psoriasis nummulaire), ou, aspect trompeur, annulaire ou circiné après guérison centrale des plaques.
Photo : psoriasis circiné (J.C. Béani) Le diagnostic est ainsi avant tout clinique et l’examen anatomopathologique est rarement utile. Lorsqu’il est réalisé, il montre une hyperkératose avec parakératose et une acantose de l’épiderme lié à une prolifération excessive des kératinocytes. L’épiderme est en outre le siège de micro-abcès à polynucléaires ; dans le derme il existe un infiltrat à lymphocytes T CD4 et un grand développement capillaire avec allongement des papilles dermiques. 2.2. Formes topographiques Certaines localisations ont des caractères séméiologiques particuliers et peuvent également parfois poser des problèmes diagnostiques quand elles sont isolées. 2.2.1. Psoriasis du cuir chevelu Fréquent dans les formes étendues, mais souvent forme de début. Se présente, typiquement, sous forme, soit de grandes plaques débordant sur le front, soit sous forme de tâches circonscrites ; il n’y a jamais d’alopécie. 2.2.2. Psoriasis unguéal
Photo : psoriasis : Atteinte ungueale en dé à coudre (J.C. Béani)
Photo : psoriasis : Aspects non caracteristiques d'ongles fragiles et friables (J.C. Béani) 2.2.3. Psoriasis palmoplantaire prenant l’aspect de :
Photo : psoriasis palmo-plantaire (J.C. Béani)
Photo : « clous » psoriasiques (J.C. Béani) 2.2.4. Psoriasis des plis aspect de plaques rouge vif, non ou peu squameuses, lisses, brillantes ou des tâches suintantes recouvertes d’un enduit blanchâtre. Lorsque l’affection est uniquement localisée aux plis c’est le psoriasis interverti de diagnostic difficile.
Photo : psoriasis interverti (J.C. Béani) 2.2.5. Psoriasis des muqueuses Rare, peu évocateur et authentifié souvent qu’en présence des lésions cutanées typiques évoluant parallèlement. 2.3. Formes graves Le pronostic du psoriasis est le plus souvent bénin, cependant les manifestations suivantes peuvent être plus graves et/ou invalidantes. 2.3.1. Rhumatisme psoriasique Survenant le plus souvent, mais pas toujours, après les signes cutanés (l’association la plus fidèle étant rhumatisme-psoriasis unguéal), prenant 2 aspects :
Photo : rhumatisme psoriasique (J.C. Béani) 2.3.2. Erythrodermie psoriasique Complication grave, survenant volontiers après une irritation ou une erreur thérapeutique (corticothérapie générale). L’ensemble du tégument est rouge, chaud, infiltré, tendu et le prurit intense. L’érythrodermie peut se compliquer de surinfection, de troubles de la thermorégulation et d’anomalies hydroélectrolytiques justifiant l’hospitalisation du patient. Les thérapeutiques nouvelles en ont grandement amélioré le pronostic.
Photo : erythrodermie psoriasique (J.C. Béani) 2.3.3. Psoriasis pustuleux généralisé Il survient le plus souvent après une erreur thérapeutique (corticothérapie générale) : apparition sur le fond érythrodermique d’une efflorescence de pustulettes amicrobiennes décollant l’épiderme exprimant, au plan clinique, l’image histologique constante du psoriasis, à savoir, des pustulettes liées à une accumulation de polynucléaires, multiloculaires avec un aspect spongiforme.
Photo : psoriasis pustuleux généralisé (J.C. Béani) 2.4. Formes selon le terrain 2.4.1. Psoriasis du nourrisson et de l’enfant Le psoriasis est souvent localisé à la zone des langes chez le nourrisson. Chez l’enfant il est souvent aigu, en goutte, succédant à une angine. 2.4.2. Psoriasis et infection par le VIH Au cours de l’infection par le VIH le psoriasis est souvent grave, réfractaire aux thérapeutiques. Il peut prendre la forme classique, pustuleux ou érythrodermique. 3. Diagnostic différentiel 3.1. Formes classiques Le diagnostic se pose avec de très nombreuses dermatoses érythémato-squameuses : 3.2. Formes particulières Le psoriasis des plis pose le problème du diagnostic d’un intertrigo. Le psoriasis erythrodermique, celui du diagnostic erythrodermie (voir conduite à tenir devant un erythéme) Le psoriasis pustuleux doit être différencié de certains toxidermies pustuleuses Le rhumatisme psoriasique est difficile à différencier de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante s’il n’est pas associé à des lésions cutanées typiques. 4. Diagnostic étiologique La cause du psoriasis reste inconnue, s’associent une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux. Les gènes de prédisposition sont multiples et localisés sur différents chromosomes. L’alcool et le tabac sont des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique. Le rôle des infections bactériennes et virales est reconnu dans le déterminisme des poussées surtout chez l’enfant. Les facteurs psychologiques peuvent fréquemment déclencher des poussées. Certains médicaments peuvent induire ou aggraver le psoriasis tel les sels de lithium, les bêtabloquants, les IEC. Enfin les traumatismes cutanés comme une griffure peuvent déclencher une lésion élective
Photo : psoriasis : phénomène de Koebner au cours du psoriasis (J.C. Béani) Au plan physiopathologique, on estime que la prolifération épidermique et les troubles de la différenciation épidermique qui caractérise le psoriasis sont secondaires à une activation des lymphocytes T, ce qui rapprocherait le psoriasis des maladies auto-immunes. 5.1. Moyens 5.1.1. Traitement local 5.1.2. La crénothérapie : d’efficacité réelle à évaluer 5.1.3. Photothérapies : réservées à des spécialistes formés à leur utilisation Elles sont représentées par la PUVAthérapie (méthode associant prise orale d’un psoralène (P) et irradiation avec ultraviolet A (UVA) et la photothérapie UVB à spectre étroit dite TL01. Efficaces sur toutes les lésions de psoriasis sauf sur le cuir chevelu et la région lelvienne, moins intéressantes sur les lésions kératosiques palmoplantaires, contre-indiquées dans l’érythrodermie. Elles restent aujourd’hui la méthode thérapeutique la plus efficace pour blanchir une poussée de psoriasis vulgaire. L’association aux rétinoïdes oraux en augmente l’efficacité. 5.1.4. 5.1.4 : Les dérivés de la vitamine A ou les rétinoïdes Seul le Soriatane® est utilisé dans le psoriasis. Son très haut risque tératogène, et son accumulation prolongée (>1 an), en limitent l’usage chez la femme en période d’activité génitale. Ses règles d’utilisation et ses effets secondaires doivent en faire une prescription de spécialistes. 5.1.5. Les cytostatiques (Méthotrexate® Efficacité intéressante, les indications sont affaire de spécialistes compétents. 5.2. Indications |
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