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Microangiopathie diabétique (233c)
Professeur Pierre-Yves BENHAMOU - Novembre 2002 (Mise à jour Février 2005)


1.1. Epidémiologie

  • La rétinopathie diabétique est grave :
  • USA, après 20 ans de diabète, 7% des patients DNID sont aveugles.
  • France, 50% des rétinopathies menaçant la fonction visuelle concerne le DNID.
  • la rétinopathie peut être révélatrice du diabète : 25% présentes dès le diagnostic dont 5 à 10% de formes d'emblée sévères
  • la prévalence de la rétinopathie s'accroît linéairement : 60-80% après 20 ans de diabète (forme proliférante 20-25%)


  • 1.2. Description

    Hyperperméabilité - fragilité capillaire - ischémie rétinienne.
    Deux grandes phases cliniques séparées par une phase charnière

  • la rétinopathie non proliférante :
  • aucun retentissement fonctionnel sur l'acuité visuelle microanévrysmes, exsudats durs, microterritoires de non-perfusion ou d'hémorragies.
  • maculopathie oedémateuse = forme particulière, plus tardive, principale cause de baisse de l'acuité visuelle chez le diabétique. fréquence =18% après 20 ans de DNID.

  • la rétinopathie préproliférante : phase intermédiaire caractérisée par des lésions ischémiques étendues, annonçant le passage à une forme proliférante dans l'année chez 50% des patients et un risque imminent de saignement chez un tiers d'entre eux.

  • la rétinopathie proliférante : apparition de vaisseaux pathologiques, les néovaisseaux, dont la croissance est stimulée par l'ischémie. Ces vaisseaux fragiles sont responsables d'hémorragies prérétiniennes ou intravitréennes. L'évolution cicatricielle crée des brides de traction et des décollements rétiniens. Les néovaisseaux iriens conduisent au redoutable glaucome néovasculaire. Cette phase proliférante expose à la cécité dont le risque passe alors à 50% dans les 5 ans.



  • Photo : Fond d’œil (FO)
    Multiples microanévrismes
    (P.Y. Benhamou)



    Photo : angiographie à le fluorescéine
    Multiples microanévrismes
    (P.Y. Benhamou)


    1.3. Aspects cliniques

  • Longtemps asymptomatique +++ = stratégie de surveillance +++
  • vision défocalisée lors d'un diabète décompensé et très hyperglycémique = anomalies de réfraction, rétine indemne, réversoble en quelques semaines
  • difficultés à la lecture, avec déformation et instabilité de l'image = oedème maculaire.
  • difficultés d'adaptation lors du passage de la lumière à l'obscurité = plages avasculaires importantes en périphérie rétinienne.

  • facteurs d'aggravation de la rétinopathie :
  • la grossesse, notamment pendant le deuxième et troisième tiers.
  • forme proliférante : manoeuvre de Valsalva, insuffisance rénale ou cardiaque, HTA, anticoagulation dans le cas de néovascularisation avec risque d'hémorragie vitréenne (±).


  • 1.4. Détection

    Surveillance ophtalmologique systématique, au minimum annuelle, pratiquée dès le diagnostic de DNID.

    Cette surveillance pourra être plus rapprochée dans certains cas (grossesse, instauration d'une insulinothérapie intensive, rétinopathie proliférante).

    L'examen comprendra :
  • une acuité visuelle de près et de loin,
  • une mesure de pression intra-oculaire,
  • une dilatation pupillaire avec examen par lampe à fente et examen de la périphérie rétinienne par verre à 3 pans,
  • une angiographie à la fluorescéine, selon un rythme fixé par l'ophtalmologiste.


  • 1.5. Traitement

    1.5.1. Contrôle glycémique


  • ttt préventif ++ : "meilleur contrôle glycémique = moins de microangiopathie" vraie si DNID ? existe-t-il un seuil glycémique ? ? (8.3 mmol/l ? ?)

  • ttt curatif : prudence si rétinopathie évolutive et normalisation glycémique trop rapide.

  • hémoglobine glyquée (contrôle trimestriel dans un même laboratoire) savoir transmettre l'information au patient :
  • un taux normal est de 4 à 6%;
  • 7.0% correspond à une glycémie moyenne de 1.50 g/l;
  • 9.0% correspond à une glycémie moyenne de 2.10 g/l;
  • chaque augmentation de 1% au delà d'un taux de 6% correspond à une élévation de la glycémie moyenne de ≈0.3 g/l;


  • 1.5.2. Traitement de l'hypertension artérielle


  • si rétinopathie installée
  • ttt préventif ?
  • effet classe ? cf liens entre polymorphismes de l’enzyme de conversion et risque de rétinopathie


  • 1.5.3. Photocoagulation laser


  • douleur
  • perte de la vision périphérique


  • 1.5.4. Traitement chirurgical


    Vitrectomie


    1.5.5. Traitements expérimentaux et traitements adjuvants


  • rôle des facteurs de croissance : VEGF ++
  • traitements par somatostatine
  • inhibiteurs de la Protéine Kinase C
  • Aspirine (étude DAMAD)


  • 2.1. Epidémiologie, Histoire Naturelle, Pronostic

  • En France, 14% des insuffisants rénaux dialysés sont diabétiques, dont 65% de DNID
  • Histoire naturelle : 5 stades de la glomérulosclérose diabétique :
  • Stade 1, année 1 du diabète : hypertrophie rénale et hyperfiltration glomérulaire;
  • Stade 2, années 2-6 : néphropathie silencieuse avec lésions histologiques;
  • Stade 3, années 7-15 : néphropathie incipiens avec apparition d'une microalbuminurie et début de l'élévation de la TA ;
  • Stade 4, années 15-20 : néphropathie clinique avec protéinurie puis syndrome néphrotique, et réduction de la filtration glomérulaire ;
  • Stade 5, années 20-30 : insuffisance rénale terminale.

  • DNID ≠ DID :
  • intrication glomérulosclérose + lésions vasculaires (HTA + athérome)
  • néphropathie souvent présente dès le diagnostic de diabète.
  • HTA d'emblée dans 25 à 50% des cas.

  • La détection d'une microalbuminurie chez le DNID a une signification pronostique double:
    d'une part, elle annonce la survenue ultérieure d'une néphropathie patente (stade 4 et 5),
    d'autre part, et cela est particulièrement vrai pour le DNID, elle définit un risque accru de mortalité cardiovasculaire, par coronaropathie surtout, avant toute insuffisance rénale.



    Photo coupe histologique : Néphropathie glomérulaire diabétique
    (P.Y. Benhamou)


    2.2. Clinique


    2.2.1. Stade 4 : bandelettes réactives traditionnelles (Labstix®...)



    2.2.2. Stade 3 : dosage sensible de l'albuminurie


    On parle de :
  • microalbuminurie = 20 à 200 µg/min = 30 à 300 mg/j.
  • variabilité ++: microalbuminurie persistante si 2 recueils sur 3 diurèses journalières consécutives positives.


  • 2.2.3. Recherche de microalbuminurie


  • systématique - annuelle - dès le diagnostic posé de DNID.
  • dosage possible sur les premières urines du matin, rapporté à la créatininurie:
  • albumine/créatinine > 2.5 mg/mmol chez l'homme et > 4.5 chez la femme
  • si anormal : faire 3 recueils journaliers dans les 3 mois.
  • si normal : contrôle annuel
  • éviter la mesure de l'albuminurie après un exercice physique ou lors d'un important déséquilibre glycémique, d'une infection urinaire, ou des périodes menstruelles.
  • tests de dépistage qualitatifs (Microbumitest®, Ames, sensibilité 40 mg/l) ou semi-quantitatifs (Micral®, Boehringer, 20 mg/l).


  • 2.2.4. Eléments d'Orientation vers le diagnostic de néphropathie diabétique


  • présence d'une protéinurie glomérulaire sélective, sans signes tubulaires ni hématurie;
  • quelle que soit l'ancienneté en cas de DNID;
  • quel que soit l'état rétinien en cas de DNID;
  • reins de taille normale ou augmentée en échographie;
  • absence d'éléments orientant vers une autre glomérulopathie ou néphropathie spécifique :
  • cliniques : rythme de progression de la néphropathie différent des caractères habituels à la néphropathie diabétique (syndrome néphrotique soudain, insuffisance rénale aiguë de cause indéterminée)
  • paracliniques : hypocomplémentémie, cryoglobulinémie, présence d'anticorps antinucléaires, gammapathie monoclonale; hématurie microscopique ou leucocyturie; asymétrie rénale; présence de signes tubulaires (bêta2 microglobulinurie).


  • 2.2.5. Evaluation de la fonction rénale


  • clairance de la créatinine calculée par la formule de Cockroft : approximation C ml/min = (140 - age x poids x K) / créatininémie en µmol/l avec K = 1.25 chez l'homme et 1 chez la femme)
  • clairance EDTA : valeur de référence


  • 2.2.6. Recherche de facteurs associés ou aggravants


  • résidu vésical post-mictionnel (échographie),
  • sténose artérielle suspectée devant une instabilité tensionnelle surtout sous inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) (échodoppler, scintigraphie, angioIRM++).


  • 2.3. Prise en Charge Thérapeutique


    2.3.1. Le traitement intensif du diabète


  • réduit l'incidence de la microalbuminurie (DID)
  • stabilise la progression des patients au stade 3 (DID)
  • peu d'effets au stade 4
  • DNID : équilibre glycémique optimal, à moduler en fonction de chaque patient, et notamment du risque hypoglycémique et du terrain cardiovasculaire.


  • 2.3.2. Le traitement antihypertenseur


  • au stade 3 chez des patients déjà hypertendus : la réduction tensionnelle permet de réduire l'albuminurie selon un effet indépendant de la classe thérapeutique.
  • au stade 3 chez des patients encore normotendus : les IEC et les sartans peuvent stabiliser la progression de l'albuminurie et retarder l'évolution vers le stade 4, indépendamment de leur effet sur la pression systémique.
  • au stade 4, si le traitement antihypertenseur permet de ralentir la détérioration rénale par la baisse tensionnelle, le traitement par IEC chez des patients en insuffisance rénale peut prévenir la détérioration rénale indépendamment d'un effet sur la pression artérielle.

  • DNID âgés : attention à la médiacalcose artérielle

    Traitement Antihypertenseur chez le Diabétique :
  • l'objectif tensionnel chez le diabétique est ≤ 130/85 mmHg, à moduler en fonction du terrain cardiovasculaire.
  • en première intention, monothérapie: soit IEC, soit Sartan, à doses progressives ;
  • pb des inhibiteurs calciques : controverse des dihydropyridines ; la filodipine et la nitrendipine ont des effets établis ; le diltiazem, la nicardipine et surtout le vérapamil sont intéressants, au contraire de la nifédipine qui à un effet délétère sur l'albuminurie.
  • La prescription des IEC doit toujours être débutée après correction de l'hypovolémie, arrêt des diurétiques, avec surveillance précoce de la créatininémie et de la kaliémie.
  • en cas de résultat insuffisant, association de ces deux classes entre elles ou association à un diurétique de l'anse ou à l’indapamide.
  • en dernier recours, tri- voire quadrithérapie en ajoutant des alphabloquants, des vasodilatateurs périphériques, voire des bêta-bloqueurs cardiosélectifs
  • Concept récent : multiassociation microdosée


  • 2.3.3. Les autres mesures thérapeutiques


  • restriction de l'apport protidique : corriger les rations largement hyperprotidiques (1.5 à 2 g/kg) et riches en protéines animales, en visant une ration à 1 g/kg/j.
  • recherche et traitement de l'insuffisance coronaire :
  • cause majeure de mortalité des patients DNID microalbuminuriques.
  • souvent indolore, d'où stratégie de dépistage par l'épreuve d'effort couplée à la scintigraphie myocardique au thallium, de façon formelle au stade de protéinurie, voire dès le stade de microalbuminurie.


  • 2.3.4. Eviter la iatrogénicité


  • proscription des biguanides en cas d'insuffisance rénale (réduction des doses si FG < 60 ml/min, interruption si FG < 40 ml/min), et interruption 48h avant tout usage de produit de contraste radiologique quelle que soit la fonction rénale
  • risque hypoglycémique lié aux sulfamides hypoglycémiants
  • tenir compte des effets de l'insuffisance rénale sur la cinétique des insulines, éviter toute exploration radiologique avec injection de produit de contraste iodé
  • attention infections urinaires :
  • fréquentes chez le diabétique, surtout chez la femme après 50 ans, et après plus de 10 ans de diabète,
  • volontiers indolores en raison de la neuropathie
  • prévenir (pas de sondages intempestifs),
  • dépister (recherche bi-annuelle par bandelette ou ECBU, mensuelle en cas de grossesse)


  • 3.1. Recommandations du Joint National Committee sur l’HTA - Novembre 1997

    Facteurs de risque cardiovasculaire reconnus (hormis l’HTA) :
  • âge > 60 ans
  • sexe masculin ou femme ménopausée
  • tabagisme
  • dyslipidémie
  • diabète
  • antécédents familiaux précoces de maladies cardiovasculaires : femme < 65 ans, homme < 55 ans


  • 3.2. Atteinte des organes cibles

  • atteinte cardiaque :
  • existence d’une hypertrophie ventriculaire gauche
  • antécédents d’angor, d’infarctus ou re revascularisation coronaire
  • insuffisance cardiaque
  • atteinte cérébrale : antécédents d’AVC, ischémique ou hémorragique, transitoire ou constitué
  • atteinte rénale : néphropathie
  • atteinte vasculaire périphérique : artériopathie des membres inférieurs
  • atteinte oculaire : rétinopathie hypertensive



  • 3.3. Stratification de la PA

    Catégorie
    PAS (mmHg)
    PAD (mmHg)
    Optimale
    <120
    <80
    Normale
    <130
    <85
    Normale haute
    130-139
    85-89
    Hypertension


    Stade 1
    140-159
    90-99
    Stade 2
    160-179
    100-109
    Stade 3
    ≥180
    ≥110


    3.4. Stratégie Thérapeutique

    stade de l’HTA
    Groupe APas de facteur de risquePas d’atteinte des organes cibles
    Groupe B
    ≥1 facteur de risque hormis le diabètePas d’atteinte des organes cibles
    Groupe C
    Atteinte des organes cibles et/ou diabète, avec ou sans facteur de risque
    Normale haute
    Règles hygiéno-diététiques
    Règles hygiéno-diététiques
    Ttt médicamenteux
    Stade 1
    Règles hygiéno-diététiques (< 1 an)
    Règles hygiéno-diététiques (<6 mois) ou ttt médicamenteux si plusieurs facteurs de risque
    Ttt médicamenteux
    Stade 2 et 3
    Ttt médicamenteux
    Ttt médicamenteux
    Ttt médicamenteux


    3.5. Règles Hygiéno-Diététiques

    réduction pondérale si BMI > 27
    limiter la consommation d’alcool
    augmenter l’activité physique
    réduire l’apport Na: <6g/j, natriurèse <100 mM/j
    maintenir l’apport K de 90 mM/j
    maintenir apport optimal Ca et Mg
    arrêt tabac
    réduire apport en acides gras
    saturés et en cholestérol


    3.6. Références Médicales Opposables en matière de valeurs-seuil de cholestérol LDL nécessaires à l’instauration d’un traitement médicamenteux

    Catégorie de patients ayant une élévation du LDL cholestérol
    Valeur d'instauration du traitement diététique
    Valeur Cible
    (g/l)
    Valeur d'instauration du traitement médicamenteux
    Valeur Cible
    Prévention primaire des hommes de moins de 45 ans ou femmes non ménopausées n'ayant aucun autre facteur de risque
    ≥ 2.20
    < 1.60
    pas d’indication en première intention

    Prévention primaire des hommes de moins de 45 ans ou femmes non ménopausées n'ayant aucun autre facteur de risque après échec de la diététique


    ≥ 2.20

    malgré une diététique suivie pendant 6 mois
    < 1.60
    Prévention primaire des sujets ayant un autre facteur de risque
    ≥ 1.60
    < 1.60
    ≥ 1.90
    < 1.60
    Prévention primaire des sujets ayant au moins deux autres facteurs de risque
    ≥ 1.30
    < 1.30
    ≥ 1.60
    < 1.30
    Prévention secondaire des sujets ayant une maladie coronaire patente
    ≥ 1.30
    < 1.00
    ≥ 1,30 malgré une diététique suivie pendant 3 mois
    < 1.00


    3.7. Recommandations de l’Alfediam sur les Objectifs Lipidiques de traitement chez le diabétique

    degré de risque vasculaire
    cholestérol total
    LDL-cholestérol
    triglycérides
    Sans autre facteur de risque que le diabète HDL ≥ 0,40 g/l chez la femme HDL ≥ 0,35 g/l chez l'homme
    ≤ 2.30
    ≤ 1.60
    ≤ 2.00
     Avec 1 ou plusieurs autres facteurs de risque dont HDL<0,40 g/l (F) et <0,35 g/l (H) et/ou tabagisme, HTA, atcd familiaux, HVG, protéinurie OU en prévention secondaire (athérosclérose documentée sur le plan clinique ou paraclinique)
    ≤ 2.00
    ≤ 1.30 *
    ≤ 1.50

    * Chez les sujets jeunes aux antécédents d'AVC ou d'infarctus cet objectif peut être abaissé à 1 g/l. Ces objectifs peuvent à l'inverse être considérés avec nuance chez les sujets âgés à espérance de vie réduite. Lorsqu'il existe des anomalies lipidiques très importantes, témoignant d'une hyperlipidémie associée, il est le plus souvent utile d'adresser le malade à un centre spécialisé pour bilan diagnostique initial de l'hyperlipidémie et préciser en particulier les anomalies qualitatives. Les sujets qui ont un taux de triglycérides supérieur à 10 g/l ont un risque de pancréatite aiguë, ils nécessitent des mesures diététiques et thérapeutiques immédiates


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