AccueilDisciplinesRetour

Diagnostic positif et étiologique du diabète (233f)
Professeur Pierre Yves BENHAMOU - Février 2005


1.1. Définition

Le diabète repose sur la mise en évidence à au moins 2 reprises de glycémies anormales.
Il est affirmé dans l’un des 3 cas suivants :
  • Si à des symptômes cliniques évocateurs est associée une glycémie au hasard supérieure à 2 g/l (11,1 mM)
  • Si la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/l (7 mM)
  • Si la glycémie à 2h sous OGTT est supérieure à 2 g/l

  • Statut
    Glycémie à jeun
    Glycémie 2 h
    Normal
    < 110 mg/dl
    < 140 mg/dl
    Diabète
    ≥ 126 mg/dl
    ≥ 200 mg/dl
    Anomalies de la glycorégulation
    ≥ 110 et 126 mg/dl
    (hyperglycémie à jeun)
    ≥ 140 et < 200 mg/dl
    (intolérance au glucose)


    1.2. Dépistage du diabète

  • Le rapport coût-bénéfice dépend de la prévalence locale.
  • Aux USA, l’ADA recommande une glycémie à jeun depuis 8 h ou une glycémie sous 75 g de glucose chez tout adulte de plus de 45 ans tous les 3 ans.
  • En France, il faut prendre en compte les facteurs de risques :
  • Surpoids
  • Terrain familial de diabète
  • Macrosomie fœtale
  • Facteurs de risque cardio-vasculaires : HTA ; dyslipidémie, UAE, tabac


  • 2.1. Le diabète de type 1

    Il est lié à la destruction des cellules béta. :
  • Type 1a : origine autoimmune (rapide/enfant – lent/adulte/LADA)
  • Type 1 b : idiopathique


  • 2.2. Les diabètes de type 2

    C’est l’association variable :
  • d’une insulinorésistance
  • et d’un défaut de l’insulinosécrétion


  • 2.3. Autres types spécifiques

    Défauts génétiques de l’insulinosécrétion
  • Diabètes MODY
  • Diabète mitochondrial

  • Défauts génétiques de l’insulinosensibilité :
  • Syndrome d’insulino-résistance de type A (matation IRéc, obésité, acanthosis)
  • Lepréchaunisme, syndrome de Robson Mendenhall
  • Diabète lipoatrophique congénital, sporadique

  • Diabète secondaire à une pancréatopathie exocrine :
  • Pancréatite aigue, chronique, calcifiante ou non
  • Pancréatite fibrocalculeuse de malnutrition
  • Cancer du pancréas exocrine
  • Mucoviscidose

  • Diabète secondaire à une endocrinopathie
  • Hypercorticisme (Cushing)
  • Acromégalie
  • Hémochromatose
  • Autres (rares) : phéo, glucagonome,…

  • Diabète induit par un toxique ou un médicament :
  • Glucocorticoïdes (+ stress)
  • Asparaginase, interféron alpha, pentamidine
  • Analogues nucléosiques antirétroviraux et antiprotéases (HIV)
  • Hydantoïne, Acide nicotinique, clopazine, Diazoxide
  • Thiazidiques, beta et alpha-bloquants

  • Diabète secondaire à une infection :
  • Rubéole congénitale
  • Coxsackie B, CMV
  • Adénovirus, oreillons

  • Formes autoimmunes rares :
  • Syndrome de Hirata (hypoglycémie autoimmmune > diabète)
  • Syndrome insulinorésistance de type B (Ac anti Réc Ins)
  • Syndrome de Stiff-Man

  • Autres syndromes génétiques :
  • Trisomie 21, Syndrome de Klinefelter, syndrome de Turner
  • Ataxie de Friedreich, Chorée de Huntington
  • Dystrophie myotonique
  • Syndrome de Wolfram, Laurence-Moon, Prader-Willi
  • Porphyrie

  • Diabète gestationnel


    3.1. Quelques chiffres

  • Augmentation de l’incidence
  • Plus de 7 nouveau cas par an pour 100 000 habitants chez les moins de 20 ans.
  • Plus de 4000 nouveaux cas par an en France
  • 200 000 patients vs 2 millions diabétiques de type 2.

  • Traitement palliatif = compromis :
  • Contrôle de la glycémie optimale
  • Risque de complications
  • Risque hypoglycémique
  • Contraintes/ qualité de vie
  • Retentissement socioéconomique


  • 3.3. Prédisposition génétique

    GENES DE PREDISPOSITION AU DIABETE DE TYPE 1 CHEZ L’HOMME


    Région
    Gène le plus proche
    IDDM 1
    6p21 (HLA)
    DQ, TNF
    IDDM 2
    11p15.5
    Insuline
    IDDM 3
    15q26
    IGF1R
    IDDM 4
    11q13
    FGF3
    IDDM 5
    6q25
    ESR
    IDDM 7
    2q31-q33
    IL1R1
    IDDM 8
    6q27

    IDDM 11
    14q24.3-14q31

    IDDM 12
    2q33
    CTLA4/CD28
    IDDM 13
    2q33-35
    IGFBP2
    IDDM 15
    6q21


    Haplotypes HLA et diabète de type 1
    RISQUE ELEVE
    DR3
    DRB1*0301
    DQA1*0501
    DQB1*0201
    DR4
    DRB1*0402
    DQA1*0301
    DQB1*0302
    DR4
    DRB1*0402
    DQA1*0301
    DQB1*0302
    RISQUE MODERE
    DR8
    DRB1*0801
    DQA1*0401
    DQB1*0402
    DR2
    DRB1*1501
    DQA1*0102
    DQB1*0502
    RISQUE FAIBLE OU PROTECTION
    DR2
    DRB1*1501
    DQA1*0102
    DQB1*0602


    3.4. Epidémiologie

  • Forme juvénile : max 5 – 30 ans
  • En fait : seulement 25 à 50 % après 20 ans
  • La majorité survient avant 12 ans
  • Age moyen de survenue : 10-11 ans
  • Forme rarement familiale (5%), le plus souvent sporadique
  • Incidence très variable d’un pays à l’autre (× 4)
  • Notion de gradient nord-sud et d’isolats
  • En France : environs 10 % des diabètes


  • 3.5. Révélation du diabète

  • Symptômes d’hyperglycémie ou d’insulinopénie
  • Syndrome polyuro-polydispique (énurésie enfant ++)
  • Amaigrissement sans altération de l’appétit

  • Complications métabolismes aigues
  • Cétose
  • Acido-cétose (Syndrome douloureux abdominal)

  • Examen systématique
  • Complications dégénératives : mono-, multi- ou polynévrite, coronaropathie, rétinopathie, néphropathie, artériopathie, pied
  • Infections à répétition


  • 3.6. Conseil génétique dépistage type 1


    % risque
    Population générale
    0,2
    Population générale porteur de DQB1 201/302
    1,7
    Apparenté du 1er degré d’un diabétique de type 1
    6 père, 2 mère, 5 frère sœur
    Apparenté du 1er degré HLA Ident
    12.0
    Apparenté du 1er degré HLA Ident porteur de DR3/DR4
    16.0
    Apparenté du 1er degré HLA Haploïde
    6.0
    Apparenté du premier degré HLA différent
    ≤ 1.0
    Jumeau monozygote
    35.0


    4. Les diabetes MODY

  • C’est une maladie autosomique dominante :
  • 3 générations atteintes au moins
  • 50 % des membres de la famille atteints
  • Ils constituent de 2,5 à 10 % des diabètes de type 2
  • Eléments d’orientation :
  • Age < 25 ans
  • Adénome hépatique (MODY 3)
  • Kystes rénaux ou insuffisance rénale évolutive (MODY 5)
  • Glycosurie par Tm bas (MODY 3)
  • Sensibilité aux sulfamides ++ (MODY 3)
  • Pas d’insulinorésistance
  • 15 à 30 % restent des MODY x


  • Glucokinase

    Facteurs de transcription
    Gène
    GCK
    HNF-1a
    HNF-4a
    IP-1
    PDX-1
    HNF-1
    Neuro D1
    Maladie
    MODY 2
    MODY 3
    MODY 1
    MODY 4
    MODY 5
    MODY 6
    Début
    Diagnostic fortuit
    Symptômes osmotiques
    Polyurie polydispique
    Age
    Nouveau né
    Adolescent / Adulte jeune
    Nature de l’hyperglycémie
    Modérée
    Stable
    Marquée voire sévère
    Détérioration avec l’âge

    MODY et Age :



    Schéma : MODY et âge
    (P.Y. Benhamou)


    Glucokinase

    Facteurs de transcription
    Gène
    GCK
    HNF-1a
    HNF-4a
    IP-1
    PDX-1
    HNF-1§
    Neuro D1
    Maladie
    MODY 2
    MODY 3
    MODY 1
    MODY 4
    MODY 5
    MODY 6
    Fréquence
    14 %
    69 %

    3 %

    1
    Famille
    3 %
    2
    Famille
    Physiopathologie
    Défaut glucose sensing
    Défaut production d’ATP mitochondrial
    Perte progressive des cellules
    Maturity onset diabetes of the young. S. Fajan, NEJM 2001 ; 345: 971

    Mécanismes cellulaires de l’insulinosécrétion :



    Schéma : mécanismes cellulaires de l’insulinosécrétion
    (P.Y. Benhamou)


    5. Les diabetes mitochondriaux

    Recommandations pour le dépistage :

    Devant un patient diabétique avec un tableau de diabète de type 2 (87 % des cas) ou de type 1 (13 %) les éléments suivants ont une valeur d’orientation :
  • L’absence d’obésité (IMC < 30 kg/m2) (sensibilité 100 %, spécificité 73,3%)
  • La surdité ou la diminution de l’acuité auditive (sensibilité 98,5%, spécificité non calculée)
  • La dystrophie maculaire réticulée (sensibilité 86%, spécificité 100 %)
  • Un antécédent maternel de diabète (sensibilité 72,5 %, spécificité 71,4%).

  • Mutation habituelle : ARNt Leu3243
    Autre forme de diabète mitochondrial : MELAS (Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like episod).



    Photo : fond d’œil : lésions débutantes avec dépôts prémaculaires isolés
    (P.Y. Benhamou)


    6. Le diagnostic

    Le diagnostic différentiel peut être difficile :



    Schéma : diagnostic différentiel
    (P.Y. Benhamou)


    6.1. Chez l’enfant


    Type 1
    Type 2

    MODY
    Mitochondrial
    Parents diabétiques
    0 – 1
    1 – 2
    1
    1
    (mère)
    Obésité
    ±
    +++
    ±
    ±
    Ethnie
    ±
    +++
    ±
    ±
    Acanthosis
    -
    ++
    -
    -
    Vitiligo
    Thyroïde
    Auto-Ac
    ++
    -
    -
    -
    Anomalie SN
    -
    -
    -
    ++ (Surdité)
    Rétinite
    -
    -
    -
    ++


    6.2. Chez l’adulte


    Type 1

    Type 2
    Age au diagnostic
    < 30
    > 30
    Histoire pondérale (poids maximal, amaigrissement)
    < 25
    > 25
    Antécédents obstétricaux (macrosomie)
    Non
    Oui
    Complications vasculaires/neuropathiques d’emblée
    Non
    Oui
    Délai entre diagnostic et mise définitive à l’insuline
    < 2
    > 2
    Antécédents familiaux
    Non
    Oui
    Terrain personnel ou familial autoimmun
    Oui
    Non
    Immunologie : auto-Ac anti-ilôts, autres auto-Ac
    Oui
    Non
    Modalité de découverte : forme aiguë/ dépistage
    Aiguë
    Dépistage


    6.3. Pourquoi typer le diabète ?

  • On traite mieux si on connaît le mécanisme
  • Traitement spécifique possible devant certains diabètes secondaires
  • Prédire l’évolution vers l’insulino-dépendance
  • Conseil génétique


  • 6.4. Ne pas se tromper de diabètes : quelques pièges :

  • Diabète mitochondrial
  • Diabète obèse cétosique (Syndrome de Winter)
  • Diabète de type 1 lent, GADA+, ou LADA
  • Pancréatite sénile versus Cancer pancréatique : TDM + (tardif), écho-endoscopie ++
  • Diabète iatrogène, diabète post-transplantation
  • Hémochromatose


  • 7. Diabete gestationnel

  • C’est un diabète diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.
  • Il expose à un risque accru chez l’enfant : mort néonatale, macrosomie, trauma obstétrical, détresse respiratoire, hypoglycémie,…
  • Il expose à un risque accru chez la mère : diabète permanent, obésité
  • Il doit être dépisté : dépistage systématique (universel) car 30 à 50 % des femmes atteintes n’ont pas de facteurs de risque.


  • 7.1. Quand dépister ?

  • Si pas de facteur de risque : visite prénatale du 6ème mois (24 – 28 SA)
  • Si facteurs de risque : dès la première visite et si négatif, à 24 – 28 SA puis 30 – 32 SA
  • Facteurs de risque : obésité (IMC > 27), glycosurie, antécédents obstétricaux, antécédents familiaux.


  • 7.2. Comment dépister ?

  • Le dépistage par glycosurie, HbA1c, glycémie à jeun ou au hasard n’est pas sensible.
  • Test simplifié de O’Sullivan : Glycémie 1 h après 50 g glucose per os quelle que soit l’heure du dernier repas ou de la journée :
  • Si G ≥ 2 g/l (11 mM) : diagnostic certain
  • Si G ≥ 1,30 g/l (7,2 mM) : diagnostic probable (sensibilité  100 %), faire HGPO pour confirmer
  • HGPO : 100 g glucose per os, sur 3 h, sans modifier l’alimentation spontanée les jours précédents :
  • Diagnostic si au moins 2 valeurs ≥ : 0,95 g (5,3 mM) à jeun
  • 1,80 g (10,1 mM) à 1 h
  • 1,55 g (8,7 mM) à 2 h
  • 1,40 g (7,8 mM) à 3 h
  • Les tests sont inutiles si glycémies à jeun ≥ 1,40 g (7,8 mM)


  • 7.3. Traitement

  • Pendant 1 semaine :
  • Régime
  • Autosurveillance glycémie (pré et post-prandiale : 6/j)

  • Insuline si objectifs non remplis :
  • Glycémie à jeun < 0,95 g/l (5,3 mM) ou bien
  • Glycémie PP 2 h < 1,20 g/l (6,8 mM)


  • Version complèteDroits