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Diagnostic positif et étiologique du diabète (233f) Professeur Pierre Yves BENHAMOU - Février 2005
1.1. Définition Le diabète repose sur la mise en évidence à au moins 2 reprises de glycémies anormales. Il est affirmé dans l’un des 3 cas suivants : Si à des symptômes cliniques évocateurs est associée une glycémie au hasard supérieure à 2 g/l (11,1 mM)
Si la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/l (7 mM)
Si la glycémie à 2h sous OGTT est supérieure à 2 g/l
Statut
| Glycémie à jeun
| Glycémie 2 h
| Normal
| < 110 mg/dl
| < 140 mg/dl
| Diabète
| ≥ 126 mg/dl
| ≥ 200 mg/dl
| Anomalies de la glycorégulation
| ≥ 110 et 126 mg/dl (hyperglycémie à jeun)
| ≥ 140 et < 200 mg/dl (intolérance au glucose)
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1.2. Dépistage du diabèteLe rapport coût-bénéfice dépend de la prévalence locale.
Aux USA, l’ADA recommande une glycémie à jeun depuis 8 h ou une glycémie sous 75 g de glucose chez tout adulte de plus de 45 ans tous les 3 ans.
En France, il faut prendre en compte les facteurs de risques :
Terrain familial de diabète
Facteurs de risque cardio-vasculaires : HTA ; dyslipidémie, UAE, tabac
2.1. Le diabète de type 1Il est lié à la destruction des cellules béta. : Type 1a : origine autoimmune (rapide/enfant – lent/adulte/LADA)
2.3. Autres types spécifiquesDéfauts génétiques de l’insulinosécrétion Défauts génétiques de l’insulinosensibilité : Syndrome d’insulino-résistance de type A (matation IRéc, obésité, acanthosis)
Lepréchaunisme, syndrome de Robson Mendenhall
Diabète lipoatrophique congénital, sporadique
Diabète secondaire à une pancréatopathie exocrine : Pancréatite aigue, chronique, calcifiante ou non
Pancréatite fibrocalculeuse de malnutrition
Cancer du pancréas exocrine
Diabète secondaire à une endocrinopathie Hypercorticisme (Cushing)
Autres (rares) : phéo, glucagonome,…
Diabète induit par un toxique ou un médicament : Glucocorticoïdes (+ stress)
Asparaginase, interféron alpha, pentamidine
Analogues nucléosiques antirétroviraux et antiprotéases (HIV)
Hydantoïne, Acide nicotinique, clopazine, Diazoxide
Thiazidiques, beta et alpha-bloquants
Diabète secondaire à une infection : Formes autoimmunes rares : Syndrome de Hirata (hypoglycémie autoimmmune > diabète)
Syndrome insulinorésistance de type B (Ac anti Réc Ins)
Autres syndromes génétiques : Trisomie 21, Syndrome de Klinefelter, syndrome de Turner
Ataxie de Friedreich, Chorée de Huntington
Syndrome de Wolfram, Laurence-Moon, Prader-Willi
Diabète gestationnel 3.1. Quelques chiffres Augmentation de l’incidence
Plus de 7 nouveau cas par an pour 100 000 habitants chez les moins de 20 ans.
Plus de 4000 nouveaux cas par an en France
200 000 patients vs 2 millions diabétiques de type 2.
Traitement palliatif = compromis :
Contrôle de la glycémie optimale
Contraintes/ qualité de vie
Retentissement socioéconomique
3.3. Prédisposition génétique GENES DE PREDISPOSITION AU DIABETE DE TYPE 1 CHEZ L’HOMME
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| Région
| Gène le plus proche
| IDDM 1
| 6p21 (HLA)
| DQ, TNF
| IDDM 2
| 11p15.5
| Insuline
| IDDM 3
| 15q26
| IGF1R
| IDDM 4
| 11q13
| FGF3
| IDDM 5
| 6q25
| ESR
| IDDM 7
| 2q31-q33
| IL1R1
| IDDM 8
| 6q27
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| IDDM 11
| 14q24.3-14q31
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| IDDM 12
| 2q33
| CTLA4/CD28
| IDDM 13
| 2q33-35
| IGFBP2
| IDDM 15
| 6q21
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Haplotypes HLA et diabète de type 1
| RISQUE ELEVE
| DR3
| DRB1*0301
| DQA1*0501
| DQB1*0201
| DR4
| DRB1*0402
| DQA1*0301
| DQB1*0302
| DR4
| DRB1*0402
| DQA1*0301
| DQB1*0302
| RISQUE MODERE
| DR8
| DRB1*0801
| DQA1*0401
| DQB1*0402
| DR2
| DRB1*1501
| DQA1*0102
| DQB1*0502
| RISQUE FAIBLE OU PROTECTION
| DR2
| DRB1*1501
| DQA1*0102
| DQB1*0602
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3.4. Epidémiologie Forme juvénile : max 5 – 30 ans
En fait : seulement 25 à 50 % après 20 ans
La majorité survient avant 12 ans
Age moyen de survenue : 10-11 ans
Forme rarement familiale (5%), le plus souvent sporadique
Incidence très variable d’un pays à l’autre (× 4)
Notion de gradient nord-sud et d’isolats
En France : environs 10 % des diabètes
3.5. Révélation du diabèteSymptômes d’hyperglycémie ou d’insulinopénie
Syndrome polyuro-polydispique (énurésie enfant ++)
Amaigrissement sans altération de l’appétit
Complications métabolismes aigues
Acido-cétose (Syndrome douloureux abdominal)
Complications dégénératives : mono-, multi- ou polynévrite, coronaropathie, rétinopathie, néphropathie, artériopathie, pied
3.6. Conseil génétique dépistage type 1
| % risque
| Population générale
| 0,2
| Population générale porteur de DQB1 201/302
| 1,7
| Apparenté du 1er degré d’un diabétique de type 1
| 6 père, 2 mère, 5 frère sœur
| Apparenté du 1er degré HLA Ident
| 12.0
| Apparenté du 1er degré HLA Ident porteur de DR3/DR4
| 16.0
| Apparenté du 1er degré HLA Haploïde
| 6.0
| Apparenté du premier degré HLA différent
| ≤ 1.0
| Jumeau monozygote
| 35.0
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4. Les diabetes MODY C’est une maladie autosomique dominante :
3 générations atteintes au moins
50 % des membres de la famille atteints
Ils constituent de 2,5 à 10 % des diabètes de type 2
Adénome hépatique (MODY 3)
Kystes rénaux ou insuffisance rénale évolutive (MODY 5)
Glycosurie par Tm bas (MODY 3)
Sensibilité aux sulfamides ++ (MODY 3)
15 à 30 % restent des MODY x
| Glucokinase
| Facteurs de transcription
| Gène
| GCK
| HNF-1a
| HNF-4a
| IP-1 PDX-1
| HNF-1
| Neuro D1
| Maladie
| MODY 2
| MODY 3
| MODY 1
| MODY 4
| MODY 5
| MODY 6
| Début
| Diagnostic fortuit
| Symptômes osmotiques Polyurie polydispique
| Age
| Nouveau né
| Adolescent / Adulte jeune
| Nature de l’hyperglycémie
| Modérée Stable
| Marquée voire sévère Détérioration avec l’âge
| MODY et Age : Schéma : MODY et âge (P.Y. Benhamou)
| Glucokinase
| Facteurs de transcription
| Gène
| GCK
| HNF-1a
| HNF-4a
| IP-1 PDX-1
| HNF-1§
| Neuro D1
| Maladie
| MODY 2
| MODY 3
| MODY 1
| MODY 4
| MODY 5
| MODY 6
| Fréquence
| 14 %
| 69 %
| 3 %
| 1 Famille
| 3 %
| 2 Famille
| Physiopathologie
| Défaut glucose sensing
| Défaut production d’ATP mitochondrial Perte progressive des cellules
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Maturity onset diabetes of the young. S. Fajan, NEJM 2001 ; 345: 971 Mécanismes cellulaires de l’insulinosécrétion : Schéma : mécanismes cellulaires de l’insulinosécrétion (P.Y. Benhamou) 5. Les diabetes mitochondriaux Recommandations pour le dépistage : Devant un patient diabétique avec un tableau de diabète de type 2 (87 % des cas) ou de type 1 (13 %) les éléments suivants ont une valeur d’orientation : L’absence d’obésité (IMC < 30 kg/m2) (sensibilité 100 %, spécificité 73,3%)
La surdité ou la diminution de l’acuité auditive (sensibilité 98,5%, spécificité non calculée)
La dystrophie maculaire réticulée (sensibilité 86%, spécificité 100 %)
Un antécédent maternel de diabète (sensibilité 72,5 %, spécificité 71,4%).
Mutation habituelle : ARNt Leu3243 Autre forme de diabète mitochondrial : MELAS (Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like episod). Photo : fond d’œil : lésions débutantes avec dépôts prémaculaires isolés (P.Y. Benhamou) 6.1. Chez l’enfant
| Type 1
| Type 2
| MODY
| Mitochondrial
| Parents diabétiques
| 0 – 1
| 1 – 2
| 1
| 1 (mère)
| Obésité
| ±
| +++
| ±
| ±
| Ethnie
| ±
| +++
| ±
| ±
| Acanthosis
| -
| ++
| -
| -
| Vitiligo Thyroïde Auto-Ac
| ++
| -
| -
| -
| Anomalie SN
| -
| -
| -
| ++ (Surdité)
| Rétinite
| -
| -
| -
| ++
|
6.2. Chez l’adulte
| Type 1
| Type 2
| Age au diagnostic
| < 30
| > 30
| Histoire pondérale (poids maximal, amaigrissement)
| < 25
| > 25
| Antécédents obstétricaux (macrosomie)
| Non
| Oui
| Complications vasculaires/neuropathiques d’emblée
| Non
| Oui
| Délai entre diagnostic et mise définitive à l’insuline
| < 2
| > 2
| Antécédents familiaux
| Non
| Oui
| Terrain personnel ou familial autoimmun
| Oui
| Non
| Immunologie : auto-Ac anti-ilôts, autres auto-Ac
| Oui
| Non
| Modalité de découverte : forme aiguë/ dépistage
| Aiguë
| Dépistage
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6.3. Pourquoi typer le diabète ?On traite mieux si on connaît le mécanisme
Traitement spécifique possible devant certains diabètes secondaires
Prédire l’évolution vers l’insulino-dépendance
7. Diabete gestationnel C’est un diabète diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.
Il expose à un risque accru chez l’enfant : mort néonatale, macrosomie, trauma obstétrical, détresse respiratoire, hypoglycémie,…
Il expose à un risque accru chez la mère : diabète permanent, obésité
Il doit être dépisté : dépistage systématique (universel) car 30 à 50 % des femmes atteintes n’ont pas de facteurs de risque.
7.1. Quand dépister ?Si pas de facteur de risque : visite prénatale du 6ème mois (24 – 28 SA)
Si facteurs de risque : dès la première visite et si négatif, à 24 – 28 SA puis 30 – 32 SA
Facteurs de risque : obésité (IMC > 27), glycosurie, antécédents obstétricaux, antécédents familiaux.
7.2. Comment dépister ?Le dépistage par glycosurie, HbA1c, glycémie à jeun ou au hasard n’est pas sensible.
Test simplifié de O’Sullivan : Glycémie 1 h après 50 g glucose per os quelle que soit l’heure du dernier repas ou de la journée :
Si G ≥ 2 g/l (11 mM) : diagnostic certain
Si G ≥ 1,30 g/l (7,2 mM) : diagnostic probable (sensibilité 100 %), faire HGPO pour confirmer
HGPO : 100 g glucose per os, sur 3 h, sans modifier l’alimentation spontanée les jours précédents :
Diagnostic si au moins 2 valeurs ≥ : 0,95 g (5,3 mM) à jeun
Les tests sont inutiles si glycémies à jeun ≥ 1,40 g (7,8 mM)
7.3. Traitement Autosurveillance glycémie (pré et post-prandiale : 6/j)
Insuline si objectifs non remplis :
Glycémie à jeun < 0,95 g/l (5,3 mM) ou bien
Glycémie PP 2 h < 1,20 g/l (6,8 mM)
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