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Troubles de la marche et de l’équilibre. Chutes chez le sujet âgé (62) Docteur Matthieu DEBRAY - Janvier 2003 (Mise à jour avril 2005)
1. Troubles de la marche et de l’équilibre La marche est une activité faisant intervenir le système d’équilibration, le système antigravitaire et le système de production du pas. 1.1. Système d’équilibration Son rôle est de maintenir le centre de gravité du corps à l’intérieur de sa base de support. Plusieurs systèmes sensori-moteurs interviennent pour maintenir l’équilibre et la posture : Chez la PA, l’arthrose notamment cervicale, l’altération de la sensibilité tactile discriminatoire plantaire (neuropathie, arthrose, hallux valgus), la diminution de l’efficience des propriocepteurs musculo-tendineux entraînent une diminution des stimuli et une altération des réflexes posturaux. 1.2. Système anti-gravitaire Ce système s’oppose à l’effet de la pesanteur et permet le maintien de la position debout en régulant le tonus des muscles antigravitaires. Les afférences proviennent de la plante des pieds, du labyrinthe de l’oreille interne et des récepteurs musculo-tendineux. La stimulation plantaire est nécessaire au maintien de l’harmonie du tonus antigravitaire (réflexe d’adhérence podale). Ce réflexe est recherché par les kinésithérapeutes par la réaction d’appui. 1.3. Système de production du pas La marche est une succession de déséquilibre posturaux : chute suivie d’une réaction « parachute ». L’apprentissage de l’enchaînement de ces séquences gestuelles dans l’enfance aboutit à une mémorisation d’un programme moteur. L’automatisme gestuel en cas de non utilisation chez le sujet âgé peut se perdre et on assiste alors à une perte du « schéma de la marche ». 2. Conduite à tenir après une chute chez la personne âgée 2.1. Evaluation des conséquences de la chute Les éventuels complications traumatiques de la chute sont à rechercher systématiquement (fracture notamment de la hanche, du poignet, lésions cutanées et hématomes superficiels ou profond). Des désordres métaboliques peuvent compliquer une station au sol prolongée : hyper ou hyponatrémie, déshydratation, rhabdomyolyse. Chez la personne âgée, la chute peut se compliquer d’une appréhension à la marche pouvant s’intégrer dans un syndrome post-chute associant :
(M. Debray) Un syndrome de régression psycho-motrice peut compliquer le syndrome post-chute avec l’apparition d’une recherche de dépendance (clinophilie, incontinence, demande de couche, incapacité de manger seul…), des troubles mnésiques et un ralentissement idéatoire. Les conséquences psychologiques de la chute sont parfois plus insidieuses mais participent au risque de perte d’autonomie et sont à rechercher : dévalorisation, perte de confiance, restriction des activités réalisant parfois un syndrome dépressif. 2.2. Bilan étiologique des chutes Toute chute chez la personne âgée doit être considérée comme un signal d’alarme. La démarche clinique doit avoir pour objectif la recherche des causes possibles ou « facteurs précipitants » mais aussi la mise en évidence de « facteurs prédisposant » à la chute véritables facteurs de risque liés soit au vieillissement des organes, soit aux pathologies liées à l’âge. Cette démarche permettra de mettre en place des stratégies préventives des récidives. 2.2.1. Démarche diagnostique après une chute 2.2.1.1. Recherche de facteurs précipitants Les facteurs précipitants la chute sont divisés en deux catégories : les facteurs intrinsèques au patient et les facteurs extrinsèques environnementaux. 2.2.1.1.1.1. Facteurs précipitants intrinsèques On recherchera dans ce cadre les causes habituelles de malaises et de perte de connaissance mais aussi plus généralement toutes les affections susceptibles de provoquer une baisse brutale de la perfusion cérébrale ou une altération aiguë des capacités cognitives (syndrome confusionnel). Les étiologies des malaises et perte de connaissance sont détaillées dans la leçon « Malaise, perte de connaissance, crise comitiale du sujet âgé ». Nous proposons simplement un tableau récapitulatif.
(d’après corpus de gériatrie) 2.2.1.1.1.2. Facteurs précipitants extrinsèques ou environnementaux La recherche de facteurs environnementaux inadaptés au degré d’autonomie fonctionnelle du patient chuteur sera au mieux réalisée au domicile de la personne âgée par l’ergothérapeute. Les facteurs habituellement retrouvés concernent : 2.2.1.2. Facteurs prédisposant à la chute En gériatrie, les situations où la chute peut être attribuée de façon non univoque à une cause unique sont rares. Dans la plupart des cas, il faut savoir reconnaître des facteurs de risque de chute en rapport avec le vieillissement des organes de l’équilibre ou avec l’existence de pathologies fréquemment rencontrées chez le sujet âgé (tableau 2). La recherche de ces facteurs de risque de chute passe en premier lieu par une évaluation de la marche et de l’équilibre. Des tests cliniques simples ont été proposés pour permettre de situer le niveau de risque de chute chez le patient âgé (« get up and go », test de Tinetti…).
(d’après corpus de gériatrie) 2.2.1.2.1.1. Evaluation de la marche et de l’équilibre La recherche de troubles de l’équilibre et de la marche doit faire partie de l’examen du patient chuteur dans le cadre de la recherche de facteurs prédisposants à la chute mais aussi dans une perspective de prévention primaire ou secondaire afin de dépister les patients à haut risques de chutes et de proposer éventuellement une rééducation. Examen d’un patient âgé présentant des troubles de la marche ou de l’équilibre : Interrogatoire : L’examen clinique complet du patient précise : L’examen de l’équilibre commence par l’étude de la statique : attitude du patient assis, recherche d’une rétropulsion. En orthostatisme, statique rachidienne, stabilité de la station debout unipodale, recherche de réactions d’équilibration par de légères poussées du tronc. L’examen de la marche se fait chez un patient appareillé non seulement avec les aides habituelles utilisées pour marcher : canne, déambulateur, mais aussi lunettes ou appareil auditif. Le lieu d’examen doit être assez spacieux pour permettre une analyse correcte qui porte sur : le démarrage, la longueur du pas, le déroulement du pied au sol, le balancement des membres supérieurs, la stabilité du demi-tour. On reconnaîtra : La marche et la station peuvent-être impossibles (astasie-abasie) au cours des syndromes lacunaires ou des hydrocéphalies à pression normale. Au cours du syndrome de régression psycho-motrice, le sujet est parfois incapable de se lever du fait d’une tendance à la rétropulsion accompagnée d’une grande anxiété : c’est l’astasobasophobie. 2.2.1.2.1.2. Evaluation du risque de chute, facteurs prédictifs de récidives Chez le sujet âgé le vieillissement physiologique des organes de l’équilibre et l’existence de pathologies multiples liées ou non à l’âge (polypathologie) rendent souvent illusoire l’identification d’une cause unique, précise aux troubles de la marche et de l’équilibre. Une démarche plus fonctionnelle a donc été adoptée par les gériatres et des tests cliniques ont été développé pour permettre d’identifier les sujets à haut risque de chute. Le risque de récidive sera apprécié par : 2.2.1.3. Traitement du patient âgé après une chute En dehors du traitement des conséquences immédiates de la chute, notamment traumatiques, la prise en charge du patient âgé au décours d’une chute comprend : L’objectif de l’intervention pluri-disciplinaire est de limiter les conséquences de l’alitement et de rééduquer les troubles de l’équilibre et de la marche secondaires à la chute (syndrome post-chute) et/ou préexistants à celle-ci. La mobilisation passive ou active au lit lutte contre les rétractions, l’enraidissement articulaire et la fonte musculaire. La verticalisation, la plus précoce possible, peut nécessiter l’aide du kinésithérapeute surtout pour le premier lever et d’aides techniques (table de verticalisation). Elle doit parfois être précédée d’exercices au fauteuil visant à lutter contre la peur du vide antérieur : rééducateur placé devant le patient pour combler le vide antérieur, mobilisation antérieure du tronc et du rachis cervical, prise de conscience de l’appui podal antérieur. Progressivement, une fois l’équilibre bipodal obtenu, la rééducation à la marche est entreprise. Les aides techniques (bras du kinésithérapeute, déambulateur) sont progressivement allégées. Une talonnette de quelques centimètres placée dans les chaussures peut aider à corriger un déséquilibre postérieur persistant. L’apprentissage des techniques de relèvement et d’amortissement lors des chutes permet la prévention des traumatismes en cas de récidives mais aussi la dédramatisation du trouble. Parallèlement, le traitement s’efforce de contrôler d’éventuelles douleurs articulaires, d’assurer des apports nutritionnels adaptés ou de corriger une dénutrition. Si le traitement antidépresseur est parfois indiqué pour un syndrome dépressif caractérisé, le soutien psychologique est lui indispensable notamment si la station au sol a été prolongée. Le psychologue ou le psychomotricien et l’ensemble du personnel soignant, cherchent une verbalisation de l’événement traumatisant dans un temps d’écoute. Cette prise en charge doit s’accompagner de la réalisation d’un projet de vie pour le patient élaboré précocement en replaçant celui-ci au centre de la prise de décision avec l’aide des proches, des soignants et des intervenants sociaux.
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