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Cancers invasifs du col utérin (147c) Professeur Pierre BERNARD - Septembre 2002 (Mise à jour avril 2005)
1. Epidémiologie Sa fréquence en France est de 12 nouveaux cas pour 100 000 et par an, l’âge moyen entre 45 et 49 ans. La fréquence augmente à mesure que les conditions d’hygiène et les soins médicaux diminuent. Sa génèse étant liée à la présence des papillomas virus oncogènes de type 16 pour l’exocol et 18 pour l’endocol, en l’absence de dépistage, le nombre des cancers invasifs augmente avec un abaissement de l’âge des patientes. Dans les pays en voie de développement les cancers invasifs du col utérin sont encore à l’heure actuelle en 2002, un véritable fléau touchant des femmes jeunes, mères de nombreux enfants. Leur incidence se situe entre 50 et 100 nouveaux cas pour 100 000 femmes et par an. L’incidence ne peut être réduite que par des campagnes de dépistage par les frottis cervico-vaginaux et la recherche des virus H.P.V. 2. Etude anatomo-pathologique Etude anatomique : nous distinguerons successivement les structures histologiques de la tumeur qui restent indépendantes de son évolution pour en décrire ensuite les apparences macroscopiques et étudier pour terminer sa propagation. 2.1. Etude microscopique Le passage du cancer in situ du col de l’utérus au cancer invasif vrai se fait par le stade micro invasif, individualisé actuellement comme stade IA avec deux niveaux les stades IA1 (invasion stromale débutante) et IA2 avec une invasion du chorion inférieure à 5 mm. Les épithéliomas du col utérin, plus volontiers dénommés carcinomes par les auteurs anglosaxons, se divisent en deux grands groupes : 2.1.1. Les épithéliomas épidermoïdes ou malpigiens Ils représentent l’immense majorité des cas (95% des cas). Ils se présentent sous forme d’îlots ou de travées épithéliales tumorales, de forme et de taille variables, qui infiltrent plus ou moins largement la paroi cervicale. Ces travées, fréquemment anastomosées entre elles, sont souvent nécrosées en leur centre. On note des anomalies cytologiques plus ou moins accentuées selon les cas (anisokaryose, anisonucléose, hyperchromatisme, mitose). Le stroma est généralement infiltré d’éléments inflammatoires et il peut être remanié par de l’œdème ou de la sclérose. D’une manière générale, les tissus néoplasiques reproduisent, avec une prédominance variable, toutes les structures de l’épithélium malpighien, ce qui permet d’en distinguer trois grades histologiques : I, II, III. 2.1.2. Les épithéliomas glandulaires ou adéno-carcinomes Ce sont des tumeurs moins fréquentes (5% à 10% des cas) qui naissent aux dépens de l’épithélium de revêtement ou des glandes endocervicales. Elles peuvent réaliser des aspects morphologiques variés : Nous les condensons en trois familles : 2.2. Etude macroscopique Les premiers stades de l’invasion néoplasique ne sont décelables que par l’examen microscopique et, lorsqu’ils se manifestent macroscopiquement, c’est le plus souvent dans la zone de jonction entre exo et endocol qui est d’ailleurs de siège variable, plus ou moins rapprochés de l’orifice externe.
(P. Bernard) Tout d’abord apparaît une zone péri-orificielle, indurée, granuleuse, iodo-négative, saignant facilement, qui va évoluer suivant deux modalités différentes :
(P. Bernard)
(P. Bernard) 2.3. La propagation Les épithéliomas du col utérin ont une évolution d’abord locorégionale, se poursuivant plus ou moins rapidement par une propagation lymphoganglionnaire puis, en général plus tardivement, veineuse et métastatique. 2.3.1. Envahissement locorégional La tumeur gagne de proche en proche vers le bas les culs-de-sac vaginaux et le vagin, vers le haut le canal endocervical et le corps utérin. Ensuite, et ce précocement, les travées tumorales infiltrent les paramètres comprimant les uretères et entraînant leur dilatation hydronéphrotique. Cette infiltration s’accompagne d’une réaction inflammatoire, d’intensité variable, qui rend difficile la détermination du stade clinique de la lésion. L’extension à la vessie en avant et au rectum en arrière s’observe à un stade plus évolué de la lésion. A la phase terminale, l’extension locorégionale aboutit à un blocage complet du petit bassin, connu depuis longtemps sous le nom de carcinomatose pelvienne. 2.3.2. Propagation lymphatique Elle n’est pas l’apanage des formes avancées, puisque la statistique de l’Institut Gustave-Roussy portant sur les pièces de colpo-hystéro-lymphadénectomies effectuées pour des cancers au stade I montre l’envahissement des ganglions paramétriaux et pelviens dans 19% des cas. Les examens lymphographiques et les scanners abdominopelviens ont montré que des barrages ganglionnaires peuvent être franchis et que des nodules lombo-aortiques peuvent être envahis, alors que ceux du pelvis paraissent encore radiologiquement indemnes. Meigs un chirurgien, avait déjà fait cette remarque en parlant de « bons et honnêtes cancers » respectant les relais lymphatiques et les « mauvais ou malhonnêtes » brûlant les étapes. 2.3.3. Essaimage métastatique Les métastases à distance se voient dans plus de la moitié des cas de cancers avancés; leur siège le plus fréquent est le foie, le poumon et le cerveau. 3. Etude clinique 3.1. Stade de début 3.1.1. Phase de latence La transformation en forme invasive d’un cancer in situ demande, si l’on admet cette conception, plusieurs mois et même plusieurs années de latence où elle ne pourra être découverte qu’à l’occasion d’un examen soit systématique de dépistage, soit guidé par des constatations paracliniques déclenchées la plupart du temps pour un symptôme banal absolument non spécifique. 3.1.2. Les symptômes Il faudra souvent attendre l’apparition de certains symptômes servant d’alarme pour amener la consultation qui sera révélatrice. 3.1.2.1. Les métrorragies C’est le maître symptôme du cancer du col. Elles manquent rarement si le cancer est véritablement déclaré et on les trouve dans 95% des cancers au début. Typiquement, c’est une perte de sang rouge, en dehors des règles, pas très abondante, isolée et dont le caractère essentiel, presque pathognomonique, est d’être provoquée. Elles surviennent à la suite d’un traumatisme ayant en général pour origine un rapport sexuel, mais peut aussi être provoquées par la canule d’une injection vaginale, par une toilette intime, la pose d’un préservatif féminin et parfois une secousse de transport. La corrélation entre traumatisme et hémorragie est parfois moins évidente, notamment en l’absence de rapports sexuels, et la confusion est fréquente avec les hémorragies fonctionnelles de la période d’ovulation et les métrorragies de la préménopause qui, en raison de leur banalité, ne provoquent pas toujours l’inquiétude de la patiente et parfois, ce qui est plus grave, celle du médecin qui néglige de rechercher le résultat du dernier frottis de contrôle. La perte sanguine peut être brutale et considérable si l’ulcération néoplasique a érodé un vaisseau cervical. Elle aura alors le mérite de provoquer la consultation médicale et les investigations nécessaires qui s’ensuivront. 3.1.2.2. Les leucorrhées Constituant le deuxième symptôme capital du cancer du col, elles peuvent être associées à des métrorragies ou se présenter isolées lorsque la lésion est à son tout début. Elles inquiètent davantage les femmes en période d’activité génitale que celles plus âgées n’observant plus une hygiène très stricte. Ces pertes, jaunâtre ou brunâtres si elles sont imprégnées de sang, doivent conduire le médecin à l’examen local au spéculum qu’il complètera, même si la lésion paraît encore du domaine inflammatoire, par les épreuves paracliniques élémentaires. 3.1.3. L’examen clinique 3.1.3.1. Examen au spéculum Il fait partie de la routine de l’examen gynécologique, mais une attention toute particulière doit lui être accordée si les signes fonctionnels font soupçonner le cancer. Si celui-ci a dépassé ses premiers stades d’évolution, on remarquera les aspects bourgeonnants et ulcéreux exposés dans notre paragraphe 2.2 et dont le moindre contact instrumental déterminera un suintement hémorragique. Mais tout à fait au début, on pourra observer un aspect de cervicite simple ou prendre secondairement les apparences d’une dystrophie, d’une dysplasie et même d’un cancer intra-épithélial , qui commanderont impérieusement la biopsie guidée par le test de Schiller. La recherche d’un cancer endocervical sera dépisté par la pratique pour chaque frottis d’un frottis de l’endocol. L’épaississement profond du col amenant la réfraction d’une lèvre pourra également le faire soupçonner. Au terme de ces examens, le cancer est soit indubitablement localisé et la biopsie s’ensuivra, soit seulement suspecté et les examens paracliniques devront être entrepris pour diriger le prélèvement histologique. 3.1.3.2. Le toucher vaginal Le toucher vaginal a l’inconvénient, par l’hémorragie qu’il provoque habituellement et par le produit lubrifiant qu’il introduit, de gêner secondairement la vision au spéculum et le frottis vaginal. Il permet de reconnaître, lorsque la lésion a dépassé ses premiers stades d’évolution dès le stade I : L’hémorragie constatée sur le doigtier qui revient souillé de sang et la dureté du col, toutes deux très suspectes, inclinent à un examen minutieux pratiqué au spéculum. Au terme de l’examen clinique, le diagramme des lésions est établi.
(P. Bernard) 3.1.4. Les examens paracliniques Ils sont indispensables pour détecter les premiers stades de l’invasion du cancer. Ils suivent la progression suivante : 3.1.5. La biopsie Seule, apportera la certitude diagnostique, exocervicale ou endocervicale ; pour les lésions de l’endocol, une hystéroscopie et un curetage biopsique étagé précisera la localisation du cancer. 3.2. Le stade évolué Le stade évolué du cancer du col ne pose pas de problème diagnostique, mais seulement d’extension. Les signes fonctionnels ont pris leur complète expression : L’expansion du cancer est marquée par : L’examen clinique par le toucher et le spéculum montrera les aspects évidents d’un cancer évolué : La biopsie précise le type et le grade histologique. Elle aura avantage à être pratiquée, pour les cancers exophytiques, dans une zone marginale bien vascularisée et de chevaucher sur la zone saine. 3.3. Le bilan de l’extension Il doit précéder toute décision thérapeutique. Il tiendra compte de l’examen local, des investigations paracliniques, de la recherche des métastases et de l’estimation de l’état général. L’examen locorégional : L’ensemble des renseignements fournis par les examens cliniques devra être rapporté sur un diagramme. Il devra être maintenu à jour, portant au fur et à mesure les modifications engendrées par l’évolution et le traitement. 4. Les examens complémentaires 4.1. Le scanner abdomino-pelvien Le scanner abdomino-pelvien a deux objectifs principaux : Le scanner donne une imagerie des uretères et des cavités pyélocalicielles rénales. Une étude complémentaire du foie recherche une ou des éventuelles métastases. 4.2. L’IRM Les mensurations tridimensionnelles de la tumeur, l’extension paramétriale, l’état des cloisons vésico et recto-vaginales seront visualisés. 4.3. Cystoscopie, rectoscopie, biopsie Dans les stades avancés, la cystocopie et la rectoscopie permettent la biopsie de la muqueuse vésicale ou rectale nécessaire pour l’établissement des stades 4A ou 4B et l’indication thérapeutique. 4.4. L’examen sous anesthésie générale (AG) et la lymphadenectomie pelviscopique En raison de la douleur et du saignement, il est parfois difficile d’évaluer l’extension de la tumeur aux culs-de-sacs vaginaux et aux paramètres. L’examen sous AG en concertation chirurgien, radiothérapeute est recommandée. La lymphadénectomie endoscopique, iliaque hypogastrique et obturatrice peut faire partie du bilan pour l’établissement du stade. Au terme, des investigations cliniques et paracliniques un diagramme est établi et le stade FIGO déterminé.
(FIGO annual report 2001) 5. Le traitement des cancers invasifs du col utérin. Les moyens thérapeutiques 5.1. Chirurgicaux
(P. Bernard)
(P. Bernard)
(P. Bernard)
(P. Bernard) 5.2. Radiothérapiques 5.3. Chimiothérapiques Ce sont essentiellement les sels de platine. La chimiothérapie peut être utilisée dans deux situations soit en association à faible dose avec la radiothérapie lors de traitement radio chimiothérapique exclusifs curatifs soit comme traitement palliatif dans les stades avancés. En conclusion, les survies à cinq ans dépendent des stades FIGO
(FIGO annual report 93-95)
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