AccueilDisciplinesRetour

Grossesse extra-utérine (18)
Professeur Pierre BERNARD - Septembre 2002 (Mise à jour avril 2005)


1. Introduction

Définition : La grossesse extra-utérine (G.E.U) ou nidation ectopique, est l’implantation et l’évolution de l’œuf en dehors de la cavité utérine.
14000 cas /an en France soit : 1,7% des grossesses.

  • La fréquence : atteint 2,2 pour 100 naissances en France. Cette croissance est en rapport avec l’augmentation des MST et de leurs séquelles tubaires, le recul de l’âge de la première grossesse laissant le temps de l’installation d’une pathologie tubaire.
  • Le pronostic vital est mis en jeu.
  • Le diagnostic doit être précoce mais reste difficile. Malgré l’apport des nouvelles investigations (BêtaHCG – échographie) le diagnostic repose sur la cœlioscopie.
  • Le traitement sera d’autant plus conservateur que le diagnostic sera précoce, permettant ainsi un meilleur pronostic fonctionnel obstétrical.


  • 2. Le diagnostic

    La forme typique de la grossesse extra uterine tubaire : la G.E.U. salpingienne.


    2.1. Le terrain à risque de GEU

    Il sera retrouvé par l’interrogatoire notant les ATCD connus ou la symptomatologie antérieure d’une pathologie propice à la GEU :
  • stérilité traitée :
  • chirurgie tubaire (3)
  • hormonal (3)
  • FIV (3)
  • GEU antérieure (10)
  • salpingite (5)
  • IVG d’autant plus qu’elles étaient compliquées ou répétées
  • DIU compliqué (5)
  • chirurgie pelvienne
  • primipare âgée (4)
  • tabagisme


  • 2.2. La symptomatologie

    Elle attire l’attention vers la sphère génitale si la grossesse n’est pas connue ou vers le caractère pathologique d’une grossesse si celle-ci est connue :
  • un retard de règles
  • les métrorragies classiquement noires, elles sont intermittentes, discrètes ou parfois plus abondantes s’accompagnant de l’émission de caduque utérine
  • les douleurs  pelviennes, d’intensité variable, discrètes à syncopales, intermittentes avec paroxysme, calmées par l’émission d’un peu de sang : les coliques salpingiennes. Elles peuvent irradier à tout l’abdomen, mais sont très évocatrices lorsqu’elles irradient à l’épaule droite (irradiation scapulaire)
  • les signes sympathiques de grossesse : la patiente se sent enceinte, nausées, seins tendus…
  • vertiges, lipothymies sont des signes de gravité en rapport avec des malaises vagaux ou plus tardivement avec l’anémie


  • 2.3. L’examen clinique

    Il sera pratiqué dans de bonnes conditions, vessie, rectum vide sur une patiente détendue :
  • pouls, tension artérielle, conjonctives sans particularités à ce stade,
  • l’abdomen est souple, la palpation profonde hypogastrique réveille une douleur ou l’accentue. On notera les cicatrices d’intervention pelvienne antérieure,
  • au spéculum : le col est gravide, fermé, sans glaire, il peut être latéro-dévié, le sang est bien d’origine endo-utérin,
  • au toucher vaginal, l’utérus est un peu augmenté de volume mais moins que le voudrait l’âge de la grossesse.

  • La pression utérine est sensible sans plus, mais la mobilisation est douloureuse, notamment la mise en tension des ligaments utéro-sacrés traduisant le début de l’hémopéritoine. Le T.V.pourra retrouver une petite masse annexielle (à distinguer de l’ovaire), cette « petite masse unilatérale » est très sensible. Aucun de ces signes fonctionnels ou physiques n’est ni constant ni spécifique.


    2.4. L’apport des examens complémentaires

    Deux examens orientent plus ou moins fortement le diagnostic de la GEU d’autant plus lorsqu’ils sont confrontés :
  • les BêtaHCG
  • l’échographie pelvienne


  • 2.4.1. Dosage plasmatique des BêtaHCG


    La spécificité et la sensibilité sont bonnes pour des taux supérieurs à 10 m UI/l : leur présence confirme l’existence de tissu trophoblastique, dans la grossesse normale, les BHCG se positivent au 11ème jour post-ovulatoire et doublent en 48 heures. Mais en aucun cas, ils ne peuvent différencier une grossesse intra-utérine (G.I.U) d’une GEU. Le dosage des BHCG dans la GEU : l’étude de la courbe peut être superposable, décalée vers le bas, stagnante ou décroissante.
    Il faut deux dosage à 24 à 48 heures pour affirmer l’évolutivité de la GEU (dosage en croissance).


    2.4.2. L’échographie


    Technique non invasive, elle utilise la réflexion des ultrasons sur les interfaces d’impédance acoustique et leur rétro-diffusion sur les petites structures.
    Examen indispensable (sauf en cas d’urgence chirurgicale) ; il faut en connaître les limites (70% de bons résultas contre 30% de diagnostics erronés) mais sa confrontation au contexte clinique et biologique en fait toute sa valeur.



    Photo : échographie d'une GEU
    GEU de 6 SA, couronne trophoblastique
    (P. Bernard)



    Photo : échographie d'une GEU
    Pseudosac intra-utérin diagnostiqué sur l'absence de couronne trophoblastique périphérique et en raison de son aspect aplati
    (P. Bernard)

    Dans la GIU normale, on note aux examens successifs :
  • à 5 semaines : sac trophoblastique
  • à 6 semaines : sac trophoblastique + écho embryonnaire
  • à 7 semaines : sac trophoblastique + écho embryonnaire + battements cardiaques.

  • Il faut connaître le piège du pseudo sac gestationnel (PSG) : la transformation déciduale de la caduque utérine sous l’influence hormonale (Progestérone du corps jaune gravidique) réalise un contour échogène. Celui-ci contenant des sérosités et des caillots peut en imposer pour un sac trophoblastique. Ce pseudo sac gestationnel est fréquent (10 à 20 % des GEU), il est source de diagnostic erroné de GIU.
  • Certains caractères permettent de la différencier d’un véritable sac trophoblastique
  • contours trop fins, irréguliers sans zone hypoéchogène périphérique
  • forme ovulaire aplati peu tonique variant en fonction du remplissage vésical
  • dimensions discordantes pour l’âge gestationnel
  • pas d’augmentation chronologique
  • siège central difficilement retrouvé sur les différents plans de coupe

  • Ainsi, on peut affirmer le caractère intra-utérin d’une grossesse débutante que devant l’association d’un sac trophoblastique intra-utérin avec écho-embryonnaire et BC. Avant ce stade, il faut se méfier et bien analyser les caractères de la couronne trophoblastique.


    2.4.3. Le couplage d’échographie + BêtaHCG


    Le sac gestationnel ne devient visible aux US que pour une valeur de BHCG de 6500 mUI. Si le taux est supérieur à 10000 sans sac trophoblastique intra-utérin c’est que la grossesse est ectopique.
    Mais attention ceci n’est pas absolu (variation en fonction des techniques de dosage et de la qualité de l’appareillage échographique) de plus, la GEU peut se compliquer pour des taux moindres de BHCG et il persiste le piège du pseudo sac gestationnel.

    Il faut s’entourer de mesures de sécurité :
  • le bilan pré-opératoire avec examen par l’anesthésiste
  • le NF, on peut noter une discrète anémie ou l’hyperleucocytose et l’accélération de la VS comme dans toute grossesse
  • groupage avec recherche d’agglutines irrégulières
  • voie veineuse, patiente à jeun, avec surveillance du pouls, TA, coloration


  • 2.5. Le diagnostic positif

    La cœlioscopie est l’examen clé du diagnostic, pratiquée sous anesthésie générale.



    Photo : coelioscopie d'une GEU tubaire droite
    GEU tubaire ampullaire droite non rompue
    (P. Bernard)



    Photo : coelioscopie d'une GEU droite
    GEU intramurale rompue
    (P. Bernard)

    La cœlioscopie confirme la localisation anatomique de la G.E.U :
  • ampullaire : 55%
  • isthmique : 25%
  • pavillonnaire : 17%
  • interstitielle : 1 à 2%
  • ovarienne : 0,4 à 0,7%
  • abdominale.

  • Elle permet le traitement par cœlioscopie de la G.E.U : salpingotomie ou salpingectomie.


    3.1. L’hématocèle retro-utérine

    Les phénomènes précédents ayant été mal interprétés, l’évolution a traîné en longueur et ce n’est que plus tard que le médecin constatera une plus ou moins volumineuse hématocèle rétro-utérine comblant le cul de sac de Douglas et soulevant en haut l’utérus.
    La ponction du cul-de-sac postérieur ramenant du sang confirmera le diagnostic resté longtemps hésitant.


    3.2. L’inondation péritonéale

    L’inondation péritonéale brutale traduit la rupture en péritoine libre d’une grossesse ectopique. Il s’agit fréquemment d’une grossesse isthmique ou interstitielle et dont la soudaineté de la rupture et la gravité de l’hémorragie peuvent entraîner la mort avant tout recours chirurgical.
    La pâleur, l’accélération du pouls, parfois l’état de choc font aisément reconnaître l’hémorragie interne et dicter le geste opératoire qui doit être accompli d’urgence, sans attendre les résultats des examens de laboratoire qui ne doivent en aucune façon retarder la décision thérapeutique.

    Tout le monde se rend compte de la menace tragique, la malade elle-même avec l’angoisse de la mort imminente, accepte ou demande l’appel du chirurgien.


    4. Formes symptomatiques trompeuses

    Elles sont très fréquentes et peuvent prendre de nombreux masques :


    4.1. Pseudo abortives

    Avec métrorragies de sang rouge, caillots, col ouvert, élimination d’une caduque pouvant en imposer pour des débris ovulaires le classique moule intra-utérin..L’examen peut retrouver un utérus sensible, Le diagnostic sera redressé par l’appréciation ou persistance de douleurs après un éventuel curetage, la persistance ou la croissance des BêtaHCG. L’histologie du produit de curetage ou d’expulsion ne montrant pas de villosité placentaire mais des images d’Aria Stella dans la caduque utérine.


    4.2. Fébriles

    38°, 39° avec accélération de la VS, et hyperleucocytose. C’est le dosage des BêtaHCG qui orientera vers une pathologie de la grossesse et éliminera l’appendicite.


    4.3. Pauci-symptomatiques

    Il n’y a pas de corrélation anatomo-clinique. Aucun des signes n’étant ni constant ni spécifique. Le danger étant l’évolution vers la rupture avec inondation péritonéale.


    4.4. Association GIU-GEU

    Les grossesses hétérotopiques sont rares, 1/30000 grossesses, mais plus fréquentes lors des inductions de l’ovulation.


    5. Le traitement

    Le traitement médical par le METHOTREXATE, par la voie intra-musculaire (1mg/kg) sera réservé aux GEU évolutives, non rompues et de mensurations échographiques inférieures à 35 mm.

    Le traitement endoscopique consistera en une coeliochirurgie: salpingotomie avec aspiration de la GEU sera le plus souvent appliquée dans les GEU non compliquées, si l’hemorragie est trop importante une salpingectomie d’hemostase sera parfois necessaire.
    Le traitement par laparotomie sera réservé aux formes très hémorragiques.


    Version complèteDroits