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Anomalie du cycle menstruel. Métrorragies (26) Professeur Pierre BERNARD - Septembre 2002 (Mise à jour avril 2005)
1. Les définitions 2. les investigations 2.1. Les investigations hormonales 2.1.1. Les dosages hormonaux 2.1.2. Les test hormonaux dynamiques 2.2. Le caryotype sanguin En présence surtout d’une aménorrhée primaire, d’une hypoplasie génitale, d’une malformation. 2.3. L’imagerie 2.3.1. L’échographie pelvienne 2.3.2. L’hystérosalpingographie Etude de la cavité utérine et de l’endomètre. 2.3.3. De la selle turcique 2.3.4. IRM 2.4. L’endoscopie gynécologique 2.4.1. L’hystéroscopie diagnostique Evalue l’endomètre et la cavité utérine 2.4.2. La cœlioscopie diagnostique Evalue la pathologie annexielle tumorale organique ou fonctionnelle par les biopsies et leur examen histologique. Elle peut diagnostiquer le type histologique d’une tumeur ovarienne hormono sécrétante. 2.5. Les investigations cytohistologiques La meilleure évaluation hormonale de la biopsie endométriale sera faite au 22ème jours du cycle. 3. Les troubles du cycle 3.1. De la période pubertaire chez l’adolescente 3.1.1. L’aménorrhée primaire Selon l’aspect des caractères sexuels secondaires, la taille, les dosages hormonaux, le caryotype, elle doit faire rechercher une aplasie utéro-vaginale congénitale de Rokitansky-Kuster-Hauser, une aplasie olfacto génitale de de Morsier, un testicule féminisant dont le caryotype est XY, un syndrome de turner XO, une hyperplasie congénitale des surrénales, un adénome ou une tumeur maligne de l’hypophyse, un syndrome de Laurence. Moon : en cas d’obésité avec diabète. 3.1.2. Les pubertés précoces et tardives Les pubertés précoces surviennent avant l’âge de 9 ans. Elles doivent faire rechercher une tumeur hormonosécrétante ou une mise en action trop précoce du système pulsatile LH-RH hypothalamo-hypophysaire. Les pubertés tardives surviennent après l’âge de 17 ans. La première étiologie en est la malnutrition en particulier dans les pays en voie de développement. 3.1.3. Les hémorragies de la période post-pubertaire Ce sont le plus souvent des hémorragies fonctionnelles en relation avec un dysfonctionnment hormonal de l’axe hypothalamo hypophyso-ovarien. 3.2. La période de fécondité 3.2.1. Les aménorrhées secondaires En plus de la grossesse qui est la cause la plus fréquente, elle doit faire rechercher une étiologie psychique ; un traumatisme psycho-affectif, puis une synéchie utérine, une ménopause précoce iatrogène ou une dysgénèse gonadique. Parfois un syndrome de Stein Leventhal, la forme hétérozygote d’une hyperplasie surrénale congénitale à révélation adulte, un adénome hypophysaire à prolactine, un syndrome de Sheehan, une anorexie mentale. 3.2.2. Les cycles irréguliers La recherche d’une insuffisance hormonale lors d’une dystrophie ovarienne, d’une insuffisance lutéale. En cas de contraception par implant progestatif (IMPLANON®) la patiente doit être prévenue de cette éventualité sans conséquence sur sa fécondité ultérieure. 3.2.3. Les ménométrorragies Les investigations complémentaires ont pour but de préciser le caractère fonctionnel ou organique des ménométrorragies :
(P. Bernard) 3.3. La periménopause Les années qui précèdent la ménopause sont marquées par des cycles longs associés à une augmentation du flux menstruel des hyperménorrhées, voir des ménorragies. Ces troubles sont en relation avec une insuffisance lutéale qui précède l’arrêt du fonctionnement endocrine de l’ovaire. La prescription d’un traitement progestatif soit du 3ème au 25 jour du cycle (contraceptif) soit du 11ème au 26ème jour sera indiqué pour régulariser les cycles jusqu’à la ménopause et le relais par un traitement hormonal substitutif. En cas de résistance au traitement médical, un traitement chirurgical conservateur pourra être proposé : thermocoagulation de l’endomètre ou électrorésection hystéroscopique de l’endomètre.
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