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Les fibromyomes utérins
Professeur Pierre BERNARD - Septembre 2002


1. Définition

Les fibromyomes utérins sont des tumeurs bénignes qui correspondent à une prolifération dégénérative d’éléments fibreux conjonctifs et de tissu musculaire lisse, disposés en tourbillons qui s’associent en des proportions variables.

Ce sont des tumeurs bénignes qui aboutissent soit à une fibromatose diffuse, soit à la constitution de nodules multiples, souvent très nombreux constituant des fibromyomes développés aux dépens des fibres musculaires lisses.

Leur répartition topographique est éminemment variable, il faut cependant noter une nette prédominance de leur localisation corporéale, ils peuvent être :

  • sous muqueux, soulevant l’endomètre,
  • interstitiels cervicaux ou corporéaux,
  • sous péritonéaux sessiles ou pédiculés,
  • inclus dans le ligament large,
  • enclavés dans le Douglas,
  • en localisation abdominale.


  • Schéma : les différentes formes anatomiques des fibromyomes utérins
    1 : sous-séreux, 2 : intraligamentaire, 3 : cervical, 4 : sous-séreux pédiculé, 5 : interstitiel, 6 : sous-séreux refoulant la trompe, 7 : sous-muqueux pédiculé, 8 : sous-muqueux, 9 : sous-muqueux pédiculé accouché par le col
    (P. Bernard, d’après NETTER, Reproductiv system, Edition Ciba)


    2. L’épidémiologie

    Ce sont des tumeurs hormono-dépendantes, l’hyperoestrogénie favorise leur croissance.
    Les fibromyomes utérins sont fréquents 20 à 40 % des femmes blanches et 50 % des femmes noires chez qui la croissance est plus rapide. 20 % des femmes de 30 ans et 40 % des femmes de 50 ans en sont porteuses.
    Cette pathologie se situe en 30 et 50 ans, mais avec les traitements hormonaux substitutifs (T.H.S) leur fréquence augmente après 50 ans.
    Les oestroprogestatifs ne semblent pas augmenter l’apparition des fibromyomes et on observe plutôt une diminution du risque.

    On retrouve un caractère familial et génétique de ces tumeurs bénignes. Le développement principal se fait au cours de la période d’activité génitale. Elles peuvent régresser après la ménopause mais avec les T.H.S. ils peuvent encore se développer après la ménopause.


    3.1. Les signes fonctionnels

    Ils restent longtemps muets, le maître symptôme est représenté par l’hémorragie.

  • Les hyperménorrhées d’abord, puis les ménorragies, représentent le signe principal. Les règles se rapprochent progressivement, durent plus longtemps et leur émission plus abondante peut s’accompagner de caillots donnant lieu à des coliques expulsives.
  • Des leucorrhées, soit inflammatoires, soit congestives témoignant de l’hyperoestrogénie.
  • Les douleurs se résument habituellement à de simples pesanteurs pelviennes, plus marquées dans la période prémenstruelle.
  • La pollakiurie.
  • Exceptionnellement, ils peuvent se manifester par une stérilité ou des avortements spontanés.


  • 3.2. L’examen clinique

    L’examen au spéculum montre un col sain. Le toucher vaginal permet de reconnaître l’augmentation du volume de l’utérus, sa consistance ferme, caractéristique, sa surface déformée par des bosselures de fibromyome plus ou moins exubérant. La pédiculisation d’un léiomyome peut faire discuter le diagnostic d’une lésion tumorale ovarienne associée.

    L’hystérométrie peut montrer un agrandissement de la cavité utérine.


    3.3. Les examens paracliniques


    3.3.1. Echographie pelvienne


    Le maître examen est représenté par l’échographie pelvienne. Elle permet d’identifier la localisation des léiomyomes et leur taille.


    3.3.2. Hystérographie


    L’hystéroraphie recherche :
  • un agrandissement de la cavité utérine,
  • un léiomyome à localisation intra-cavitaire,
  • l’association à des polypes muqueux


  • Photo hystérographie : fibrome sous-muqueux intra-utérin (vue de face)
    (P. Bernard)


    Photo hystérographie : fibrome sous-muqueux intra-utérin (vue de trois quarts)
    (P. Bernard)


    Photo hystérographie : polype myomateux intra-cavitaire (vue de face)
    (P. Bernard)


    Photo hystérographie : polype myomateux intra-cavitaire (vue de profil)
    (P. Bernard)


    Photo hystérographie : cavité utérine déformée par un volumineux fibrome
    (P. Bernard)


    3.3.3. Hystérosonographie


    L’hystérosonographie en cas de fibrome intracavitaire.


    3.3.4. Coelioscopie


    La cœlioscopie peut être utile pour différencier un léiomyome pédiculé d’une tumeur annexielle.


    4. Evolution

    L’évolution des fibromyomes est capricieuse. Des périodes de quiescence s’interrompront pour laisser place à des poussées plus ou moins brusques et rapides, provoquées par des modifications du statut hormonal ou encore par l’administration intempestive de produits hormonaux à effets gonadotropes ou encore d’œstrogènes. Le maximum de fréquence se situe entre 35 et 45 ans. Il faut savoir que 20% des femmes de 30 ans et 40% des femmes de 50 ans en sont porteuses.
    Après la ménopause, en l’absence de traitement substitutif, une simple régression spontanée peut être observée.


    5. Les complications

    En l’absence de traitement, peuvent apparaître des complications :


    5.1. Métrorragies

    Métrorragies qui peuvent être de grande abondance provoquant une anémie hypochrome sévère et nécessiter une intervention d’hémostase : curetage hémostatique et parfois hystérectomie.


    5.2. Compressions

    Des compressions :
  • de la vessie avec pollakiurie, dysurie et rétention d’urines,
  • de l’uretère (hydronéphrose),
  • de veines : œdèmes, varices, hémorroïdes,
  • des nerfs : névralgies, sciatique obturatrice,
  • du rectum et du sigmoïde avec constipation.


  • 5.3. Torsions

    Les torsions atteignant les fibromes pédiculés à développement péritonéal peuvent affecter une forme aiguë : douleurs locales brutales plus ou moins permanentes, état de choc avec réaction péritonéale marquée.


    5.4. Nécrobiose aseptique

    La nécrobiose aseptique est provoquée par l’arrêt du flux sanguin apporté par l’artère nourricière et favorisée par la grossesse, elle peut se voir dans les suites de couches. Douleurs pelviennes spontanées, exacerbées par le toucher, accroissement du volume du fibromyome auparavant identifié, élévation thermique, début d’ictère, oligurie, asthénie, hyperleucocytose.


    5.5. Dégénérescences

    Les dégénérescences peuvent être bénignes, c’est la dégénérescence hyaline fibrokystique, ou malignes c’est la transformation en sarcome qui est exceptionnelle.


    6. le traitement
    Les indications sont dictées par les complications, en particulier pour les traitements chirurgicaux.


    6.1. Le traitement médical

    Le traitement médical est représenté par les progestatifs oraux, du 14e au 16e jour du cycle, et pour les analogues de la LH. RH (DECAPEPTYL ou ENANTONE) qui provoquent une ménopause artificielle réversible.


    6.2. Le traitement chirurgical

  • hystéroscopie opératoire pour les léiomyomes intracavitaires


  • Photo : fibro-myome sous muqueux
    Aspect hystéroscopique d'un fibro-myome intra cavitaire
    (P. Bernard)

  • myomectomies par incision de Pfannenstiel pour les léiomyomes corporéaux,
  • hystérectomie pour les léiomyomes compliqués et en particulier les hémorragies de la péri-ménopause.
  • L’embolisation des fibromes est encore en période d’évaluation.


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