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Syndrome douloureux abdominal-pelvien pouvant motiver une consultation en urgence au cours d’une grossesse (196) Docteur Françoise Vendittelli - Septembre 2003
1. La menace d’accouchement prématuré 1.1. Définition et généralités La menace d’accouchement prématuré a une définition variable selon les équipes françaises et étrangères, concernant le nombre de contractions utérines par 20 ou 30 mn. Le diagnostic de menace d’accouchement prématuré (MAP) est porté devant une patiente présentant avant terme (< 37 SA) des contractions utérines régulières (CU) et douloureuses se répétant à des intervalles inférieurs à 10 minutes et / ou une modification cervicale au toucher vaginal selon le Guide de Surveillance de la Grossesse du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français et al. Cependant les CU se manifestent par une douleur parfois haute ou lombaire. La MAP est de diagnostic plus facile en cas de rupture prématurée des membranes ou de survenue d’une hémorragie génitale évoquant une anomalie placentaire. En fait le diagnostic de menace d’accouchement prématuré (MAP) n’est pas aisé, en effet certaines patientes traitées pour une MAP accoucheront à terme. En moyenne 48 % des femmes avec un diagnostic de MAP accouchent en fait à terme. Parallèlement, les études randomisées sur le traitement des MAP versus placebo retrouvent autour de 50 % d’efficacité dans le groupe placebo ! Actuellement aucun examen médical ou paraclinique de pratique courante permet de distinguer de façon formelle les patientes qui ont en fait une « vraie MAP » et celle qui ne sont pas en MAP et qui ont donc un faible risque d’accoucher prématurément. Ceci conduit à une sur hospitalisation coûteuse et stressante, et à un sur-traitement non dénué de risque délétère potentiellement graves. Il convient de bien distinguer le risque d’AP reposant sur des données épidémiologiques, de la menace d’AP basée sur des éléments cliniques ou paracliniques. 1.2. Epidémiologie 1.2.1. Fréquence La MAP est la pathologie de la grossesse la plus fréquente pendant la grossesse et la 1ere cause d’hospitalisation. 1.2.2. Taux de prématurité Le taux d’accouchement prématuré reste élevé dans le monde, de même en France et est variable selon les équipes. Il n’existe pas en France de données centralisées nationales des termes et poids de naissance. Sur le plan national, il y a eu 3 enquêtes INSERM en 1972, 1976, et 1981, donnant une idée du taux national : 8,2 % ; 6,8 % ; et 5,6 %, respectivement. Ce taux était de 5,9 % en 1995. Il serait actuellement de 5,4 % en France selon l’enquête Audipog. 1.2.3. Les principaux facteurs de risque 1.2.3.1. Liés à l’état de l’œuf 1.2.3.2. Liés à l’utérus 1.2.3.3. Liés à l’état de la mère 1.2.4. Eléments devant être relevés pour lors des consultations prénatales Il faut informer la femme enceinte sur les signes d’appel cliniques qui doivent l’inciter à consulter : lombalgies ou dorsalgies régulières, durcissement de l’abdomen inférieur, impression de descente de la présentation et augmentation des sécrétions vaginales. Le bilan d’entrée comporte une NFS, un prélèvement bactériologique vaginal, une ECBU, une CRP pour un certain nombre d’équipes françaises et une échographie obstétricale avec examen clinique (HU, TA). Doivent être systématiquement consignés dans le dossier clinique l’existence : 1.3. Prise en charge thérapeutique de la MAP En cas de doute pour l’examinateur, sur une MAP ou de MAP avérée, un avis spécialisé s’impose avec une éventuelle hospitalisation afin de se donner le temps et les moyens de mieux analyser la situation et d’apprécier son évolution. Le traitement comprend selon les cas : le repos qui peut aller d’une réduction d’activité (arrêt de travail) à une hospitalisation ; un traitement tocolytique, et une corticothérapie pour accélérer la maturation pulmonaire. 2. Pathologie urinaire 2.1. Les infections urinaires Les infections urinaires sont fréquentes pendant la grossesse (1 à 10 % des femmes enceintes) parfois asymptomatique. Elles ne se manifestent pas forcément par des brûlures urinaires. Elles peuvent être asymptomatiques et/ou se manifester par une gêne pelvienne. Elles peuvent favoriser la survenue de CU. Environ 30 % de ces infections urinaires risquent d’évoluer vers une pyélonéphrite aiguë compte-tenu de la stase urinaire existant pendant la grossesse du fait de l’atonie des voies urinaires et de la compression des uretères (surtout le droit) par l’utérus (dextro-rotation). Le risque maternel et fœtal de ces pyélonéphrites impose de traiter toute infection urinaire chez la femme enceinte. 2.2. La pyélonéphrite Le germe le plus fréquent est E coli. Ce germe pullule dans l’intestin de la femme enceinte à la faveur de la constipation habituelle de ’infection est hématogène. 2.3. Colique néphrétique Nausées, vomissements, douleur lombaire irradiant vers le pelvis ou les organes génitaux externes (parfois tableau moins clair : douleur pelvienne) , agitation. Diagnostic évoqué par les antécédents ou la clinique, l’hématurie à la bandelette urinaire. Attention risque de MAP comme précédemment et de surinfection urinaire. Traitement urologique classique mais éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens si possible surtout après 34 SA et durant l’embryogenèse. 3. Pathologie abdominale-pelvienne aiguë liée à une pré éclampsie 3.1. Définition de L'H.T.A. 3.2. Mesure de la T.A. 3.3. Classification de l’HTA durant la grossesse 3.3.1. Hypertension chronique HTA présente avant la grossesse ou qui est diagnostiquée avant 20 semaines de grossesse ou qui persiste 42 jours après l'accouchement. Elle peut être essentielle ou secondaire (glomérulonéphrite, sténose de l'artère rénale, phéochromocytome, coarctation de l'aorte, hyperaldostéronisme primaire.). 3.3.2. Pré éclampsie (toxémie) HTA survenant après 20 semaines de gestation et qui est accompagnée d'une protéinurie, d’œdème ou des deux ( en l'absence d'antécédent d'HTA ou de pathologie rénale). La protéinurie est définie comme une excrétion > / 24h (300 mg/ l ou une croix au moins au dipstick) L’œdème est diagnostiqué cliniquement mais peut être suspecté par une prise de poids rapide. 3.3.2.1. Signe de gravité (la présence d'un seul de ces signes signe la gravité) Clinique : Para cliniques : 3.3.2.2. Complications 3.3.3. Pré éclampsie surajoutée à une HTA chronique Le pronostic de la mère et de l'enfant serait plus péjoratif 3.3.4. Hypertension gestationnelle Augmentation de la T.A. durant la grossesse ou dans les 24 heures après l'accouchement sans autres signes cliniques. Ces patientes doivent être prises en charge comme une pré éclampsie. 3.4. Prise en charge thérapeutique de l’HTA 3.4.1. Examen clinique 3.4.2. Bilan para clinique (complet en cas d’hospitalisation) 3.4.3. Traitement En cas d'éclampsie ou de pré éclampsie très sévère, prescrire du Sulfate de magnésium Le repos avec restriction de l'exercice physique est conseillé (diminution HTA, augmentation diurèse et diminution MAP). En cas d'hypoprotidémie importante (Albumine < /l) discuter au cas par cas avec l'anesthésiste d’une perfusion d'Albumine (en fonction du bilan des entrées et sorties) Le traitement antihypertenseur est utile pour la mère mais il n'améliore pas les issues périnatales. Il est prescrit systématiquement en cas de diastolique > de Hg. 3.4.4. Conduites préventives En cas d'HTA chronique il faut vérifier que le bilan étiologique a été réalisé en médecine (bilan cardiaque et rénal complet) sinon avant 20 SA demander cette prise en charge médicale Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (sauf l'aspirine) sont contre indiqués, attention aux corticoïdes et bétamimétiques associés. Eviter le stress chez ces femmes (soutien Psychologique et anxiolytiques peuvent être utiles) Toute patiente autorisée à quitter le service doit être revue en consultation par un obstétricien et doit avoir un suivi à domicile par une SF : en cas d'HTA modérée, de Dopplers anormaux, de RCIU ou de traitement antihypertenseur important > 3 cp d'ALDOMET 250/j par exemple A l'accouchement et dans le post-partum les dérivés de l'ergot de seigle sont à éviter (PARLODEL contre-indiqué). L'analgésie péridurale au cours du travail est à privilégier en l'absence de contre indication maternelle ou fœtale (SFA, thrombopénie..). Une consultation de néphrologie 3 mois après l'accouchement est à programmer. 4. L’hématome rétroplacentaire (HRP) Survient lorsqu’un placenta normalement inséré se sépare de la déciduale basale après 20 semaines de grossesse et avant fréquence est de 1 %. Causes favorisantes : HTA, Traumatismes, antécédents d’HRP, tabagisme, âge maternel élevé, grande multiparité, amniocentèse tardive transplacentaire. 1/3 des hémorragies du 3ème trimestre sont dues à un HRP. 50 % des HRP apparaissent en début de travail. Le pronostic de l’HRP est mauvais en général, la mortalité fœtale est de 30 à 60 % ; la mortalité maternelle est de 10 % du fait des complications liées aux coagulopathies de consommation et aux nécroses ischémiques en particulier rénales. 4.1. Clinique On observe : 4.2. Conduite à tenir 5. Complications abdomino-pelviennes d’origine gynécologique 5.1. Complications des léiomyomes utérins (fibromes) 5.1.1. Fibrome et grossesse Cette pathologie se rencontre surtout chez la femme de plus de 30 ans et est très fréquente dans la race noire. La fréquence de myome et grossesse varie de 0,5 à 5 %. Les myomes évoluent au cours de la grossesse de la même façon que le muscle utérin normal ; ainsi, ils augmentent de volume et se ramollissent. Cela explique d’ailleurs que certains myomes se révèlent seulement en cours de grossesse. Le diagnostic est facile actuellement grâce à l’échographie qui élimine tous les autres diagnostics différentiels (Kyste de l’ovaire, GEU, Utérus didelphe) et précise les rapports respectifs du myome et de l’œuf. Le diagnostic de myome praevia ne peut être posé qu’en fin de grossesse. L’apparition d’un œdème est fréquente avec à l’échographie des plages hypoéchogènes irrégulières réparties sur l’ensemble du myome. La palpation peut noter une ou plusieurs masses déformant la surface de l’utérus, faisant corps avec lui. Le meilleur signe en faveur d’un myome est la multitude des masses perçues. L’évolution des myomes en cours de grossesse est en général favorable, mis à part quelques épisodes douloureux, mais on peut observer des complications. 5.1.2. Complications fibromes et grossesse 5.1.2.1. Nécrobiose aseptique C’est la complication la plus fréquente. Elle se manifeste par un syndrome douloureux d’intensité variable survenant à n’importe quel moment de la grossesse, mais souvent dans le post-partum. L’évolution de ces formes est presque toujours favorable sous traitement (repos, glace sur le ventre, antalgique et AINS si le terme de la grossesse le permet). 5.1.2.2. Accidents de compression 5.1.2.3. Accidents de torsion Exceptionnels, ils sont dus aux petits myomes pédiculés sous séreux. Se manifestent par des signes digestifs (vomissements, etc.) et une douleur violente d’apparition brutale. Le traitement est chirurgical. La nécrobiose septique : Infection d’un noyau nécrosé, se rencontre surtout en suite de couche. 5.2. Torsion d’annexe Il s’agit le plus souvent de la torsion d’un kyste de l’ovaire. 5.2.1. Clinique Le début est brutal chez une femme enceinte jusque-là en bonne santé. La douleur est abdomino-pelvienne intense, accompagnée de nausées, de vomissements, parfois d’un état de choc. Il n’y a pas de fièvre. A l’examen le ventre respire mal, mais il n’y a pas de contracture, parfois une défense. Le TV retrouve une masse latéro-utérine plus ou moins mobile, très douloureuse. L’échographie permet de voir à côté de l’utérus gravide une masse annexielle, dont on peut mesurer pourra préciser aussi le contenu : liquidien, hétérogène, végétations. 5.2.2. Diagnostic différentiel GEU, fibrome sous-séreux pédiculé tordu. Rupture d’un kyste du corps jaune au 1er trimestre qui peut parfois donner un hémopéritoine conséquent. L’échographie aide au diagnostic. 5.2.3. Traitement Chirurgical = kystectomie ou annexectomie si l’annexe est nécrosée. 6. Le syndrome douloureux pelvien gravidique Il fait partie des syndromes ostéo-musculo-articulaires de la grossesse. Parmi les divers inconforts dont se plaignent les femmes enceintes, les douleurs ostéo-articulaires tiennent une place de choix. Identifié par Maurice Lacomme, c’est une sydrome fréquent au 3ème trimestre de est possible mais rare de l’observer dès le 2ème trimestre. Sa physiopathologie est peu claire. Le tableau clinique comporte différents symptômes est permet de différencier ce syndrome des autres pathologies pelviennes comme la MAP. Les signes fonctionnels sont d’intensité variable, allant de la simple gêne avec endolorissement pelvien jusqu’à une véritable impotence fonctionnelle. Les douleurs abdomino-pelviennes qui dominent le tableau et motivent la consultation, réalisent une sensation de pesanteur douloureuse associée à des douleurs inguinales irradiant vers les cuisses et sur les bords de l’utérus jusqu’aux cornes. La femme ressent l’impression que « l’enfant est très bas » et que l’accouchement est imminent. Cependant, on ne retrouve pas de douleurs rythmées qui pourraient évoquer des salves de contractions utérines. La gêne fonctionnelle est parfois nette, allant rarement jusqu’à l’impotence, entravant plus ou moins la marche, contraignant la patiente à une réduction de l’activité, voire au repos complet. L’examen : permet d’éliminer une MAP. On recherche une douleur provoquée en certains points précis = douleurs utérines basses, au dessus de la symphyse, au palper du segment inférieur, et surtout douleurs latéro-utérines sur le trajet du ligament rond, de la région inguinale à la corne utérine. Les douleurs retrouvées au toucher vaginal sont osseuses, articulaires et musculaires, et sont très évocatrices du syndrome de Lacomme qui comporte 3 zones douloureuses électives : La radiographie du bassin que l’on ne demande pas en cours de grossesse peut montrer un élargissement de la symphyse. L’évolution est imprévisible : les douleurs peuvent céder spontanément ou persister jusqu’à l’accouchement. La guérison complète dans les jours qui suivent l’accouchement est habituelle. Le traitement repose sur la prescription d’une cure courte d’anti-inflammatoires en fonction du terme de la grossesse (pas d’AINS au 1er trimestre et pas après 34 SA). Par exemple un suppositoire matin et soir de nifluril pendant 3 jours. On peut y ajouter de 6 et du magnésium. 7. Pathologies digestives et grossesse 7.1. Le pyrosis La femme vient souvent consulter pour une douleur gastrique. L’interrogatoire retrouve une sensation de brûlure remontant du creux épigastrique derrière le sternum jusqu’au pharynx. Il se manisfeste surtout dans le dernier trimestre de la grossesse, il est déclenché par certaines postures : décubitus dorsal ou position penchée en avant. Il disparaît après l’accouchement. Il est dû au reflux, responsable d’une oesophagite peptique, parfois liée à une authentique hernie hiatale fonctionnelle de traitement est symptomatique, anti-acides et surtout pansement gastrique. 7.2. La constipation Elle peut préexister à la grossesse et s’aggraver avec elle, elle est aussi fréquente en cours de grossesse (constipation gravidique), pouvant alterner avec des épisodes diarrhéiques. La patiente de plaint de douleurs coliques diffuses. Cette constipation favorisent l’infection du contenu intestinal en stase et par le cycle entéro-rénal, la pyélonéphrite gravidique. Le traitement ne doit pas comporter de laxatifs, mais des modificateurs du bol intestinal (mucilage, huiles minérales, suppositoires de glycérine) et des règles hygiéno-diététiques simples (régime riche en cellulose, pauvre en féculents, hydratation abondante, marche). Attention certains traitement peuvent favoriser une constipation (fer, etc.) 7.3. Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) 7.4. Appendicite et grossesse La grossesse n’augmente pas la fréquence de l’appendicite (0,5 à 1 femme sur 1000), mais elle augmente les difficultés du diagnostic de l’affection, surtout si celui-ci survient dans le dernier trimestre. Ainsi, l’évolution d’une appendicite du dernier trimestre de la grossesse ou du post-partum immédiat est plus grave qu’en dehors de la grossesse (fréquence des formes perforées et des péritonites) ; la mortalité est de 1%. Elle est grave aussi pour le fœtus, l’infection de l’œuf par voie hématogène est possible. L’avortement, l’accouchement prématuré sont fréquents (17 %), du fait du contact de l’utérus avec le foyer infectieux et du traumatisme opératoire (la mortalité fœtale est de l’ordre de 12%). 7.4.1. Diagnostic Il est difficile car : 7.4.2. Examen 7.4.3. Diagnostic différentiel 7.4.4. Traitement Appendicectomie, antibiothérapie pour prévenir l’infection ovulaire, traitement tocolytique. Les anticoagulants sont nécessaires pour prévenir les thrombo-embolies. Ainsi, chez toute femme enceinte qui présente un syndrome douloureux pelvien mal étiqueté, il faut s’assurer qu’elle a une cicatrice de Mac Burney, et sinon penser à une possible appendicite. 7.5. Occlusion intestinale Elle n’est pas fréquente au cours de la grossesse (1 / 3600 femmes). Elle est le plus souvent due à une bride ou à un volvulus du grêle ou du colon pelvien. Comme pour l’association appendicite et grossesse, le retard à poser l’indication opératoire est dangereux pour la mère et le fœtus. 7.5.1. Clinique L’occlusion survient à trois moments privilégiés : 7.5.1.1. En cas d’occlusion haute 7.5.1.2. En cas d’occlusion basse 7.5.2. Traitement 7.6. Cholécystite aiguë La pathologie biliaire est plus fréquente chez la femme, et la grossesse en constitue un facteur favorisant du fait de la compression de la vésicule et des voies biliaires, de l’atonie vésiculaire, de l’hypertonie du sphincter d’Oddi et des modifications biochimiques de la bile, liées à l’imprégnation hormonale. La cholécystite qui est dans 90 % des cas lithiasique se rencontre dans 1 à 3 grossesses pour 10 000. 7.6.1. Clinique 7.6.2. Diagnostic différentiel Pyélonéphrite droite, appendicite. 7.6.3. Examen complémentaire Bilan hépatique, ECBU, ASP (les calculs biliaires sont le plus souvent radio-transparents), échographie (+++) à le recherche d’un calcul vésiculaire, d’une distension de la voie biliaire principale, une grosse vésicule ; si besoin la cholécystographie classique est remplacée par des clichées en RMN non irradiants pour le fœtus. 7.6.4. Traitement Surtout médical, repos, glace sur le ventre, antibiothérapie parentérale, antalgiques, rééquilibrage hydroélectrolytique. L’évolution est en général favorable. En cas d’échec ou d’ictère avec lithiase cholédocienne, l’intervention chirurgicale s’impose. 8. Traumatisme et grossesse La femme enceinte est soumise aux mêmes risques de traumatisme qu’en dehors de la grossesse. 0,5 % des femmes enceintes consultent pour un traumatisme abdominal. 8.1. Examen clinique C’est celui de tout traumatisé sachant que la femme enceinte, surtout au 3 ème trimestre doit être allongée en décubitus latéral gauche. Examen : 8.2. Conduite à tenir La femme accidentée sera hospitalisée 48 heures pour surveillance et un bilan fonction de la symptomatologie et de l’examen clinique.
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