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Agranulocytose médicamenteuse (iatrogène) (143)
Docteur Frédéric GARBAN - Novembre 2002 (Mise à jour Janvier 2005)


1. Introduction

Une agranulocytose fébrile, iatrogène ou non est une urgence médicale. Les agranulocytoses d’origine médicamenteuse apparaissent le plus souvent de façon brutale et elles sont isolées à l’hémogramme.


2. Définitions

  • Neutropénie : polynucléaires neutrophiles < 2 G/l
  • Agranulocytose : polynucléaires neutrophiles < 0,5 G/l

  • La prise en charge diagnostique d’une neutropénie sans agranulocytose, relève de la même démarche, l’urgence en moins.


    3.1. L’état clinique

  • La fièvre au delà de 39-40° est apparue brutalement, dans un contexte d’altération de l’état général avec un examen clinique pauvre mettant parfois en évidence une angine nécrotique.
  • La brutalité du tableau et la dissociation entre état clinique altéré et pauvreté des signes cliniques impliquent la réalisation d’un hémogramme qui mettra sur la voie du diagnostic.
  • Au maximum il existe un tableau de choc septique
  • L’interrogatoire relève toutes les prises médicamenteuses dans les 3 semaines précédentes ainsi que les hémogrammes antérieurs
  • On s’assure de l’absence d’antécédent hématologique


  • 3.2. L’hémogramme

    Il existe une agranulocytose pure et isolée (sans anémie ni thrombopénie), les monocytes sont en général normaux, il n’existe pas de cellules anormales circulantes.

    Dans le contexte clinique, l’hémogramme implique une hospitalisation en urgence.


    4.1. Le myélogramme

    Le myélogramme fait le diagnostic d’agranulocytose de nature toxique ou iatrogène  : la moelle est de richesse normale mais la lignée granuleuse est amputée de ses éléments matures (polynucléaires, myélocytes) à un niveau variable, réalisant un aspect de pseudo blocage de maturation. Il n’y a pas d’anomalies des autres lignées.

    Le myélogramme élimine également une hémopathie révélée par un épisode d’agranulocytose (leucémie aiguë, voire aplasie médullaire).


    4.2. L’interrogatoire

    L’interrogatoire recherche toutes les prises médicamenteuses survenues dans les 3 semaines précédant la découverte de l’agranulocytose


    4.3. Une enquête de pharmacovigilance

    Une enquête de pharmacovigilance est systématiquement déclenchée

    Les agranulocytoses médicamenteuses : schématiquement il existe deux sortes d’agranulocytoses médicamenteuses :
  • Les agranulocytoses type noramydopyrine (fréquence 1/10 000), dont le début est très brutal, 2 à 3 jours en moyenne, avec un syndrome infectieux au premier plan. Le myélogramme montre uniquement une disparition des polynucléaires ; la récupération est rapide en quelques jours après l'arrêt du médicament en cause. Il s’agit d’un accident de nature allergique.
  • Le second groupe d’agranulocytose est plus progressif, type phénothiazine ; l’atteinte toxique se produit sur toute la lignée granuleuse avec atteinte des progéniteurs. Le début est plus progressif, sur quelques jours, et la récupération peut mettre 2 à 3 semaines.


  • Tableau : Liste non exhaustive de médicaments responsables d’agranulocytose
    (F. Garban)


    5. Troisième : étape prise en charge thérapeutique

    Le traitement étiologique est l’arrêt de tous les médicaments ou le changement des médicaments vitaux par d’autres classes thérapeutiques.

    Dans les agranulocytoses médicamenteuses qui ne récupèrent pas en quelques jours, l’utilisation de facteurs de croissance type G-CSF (Neupogen ou Granocyte) est possible.

    Au plan symptomatique :
  • Prélèvements en urgence : Hémocultures, Bactériologie des urines.
  • Mise en place d’une surveillance pluriquotidienne : Pouls, TA, diurèse
  • Parfois nécessité de mise en place d’une voie veineuse centrale.
  • Une antibiothérapie IV, large spectre bactéricide et synergique avec une bêta-lactamine associée le plus souvent à un aminoside est indispensable, elle administrée en urgence sans attendre les résultats des examens bactériologiques (hémocultures ECBU).


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