1. Définition


Insuffisance médullaire: insuffisance de production des éléments figurés du sang par anomalie de l'hématopoïèse qualitative ou quantitative.
Aplasie médullaire: absence ou destruction du tissu hématopoïétique.
Au niveau du sang il existe au moins une cytopénie, le syndrome complet est une pancytopénie :

anémie

neutropénie

thrombopénie

2. Les différentes étiologies des insuffisances médullaires


Les aplasies médullaires (moelle détruite) :

Aplasie post chimiothérapie (contexte évident)

Aplasie post infectieuse

Aplasie médullaire idiopathique

Aplasie médicamenteuse

Les insuffisances médullaires à moelle riche :

Myélodysplasies (anomalies qualitatives de l'hématopoïèse)

Carences en B12 folates

Envahissement médullaire par une hémopathie maligne/cancer

3. Les aplasies médullaires (hors aplasies post-chimiothérapie)


Ce sont des syndromes dans lesquels le tissu hématopoïétique est détruit. Dans le sang il existe une pancytopénie dans la forme complète et le myélogramme ramène une moelle pauvre ou déserte.

3.1. L'hémogramme


Constatation d'une cytopénie sur parfois peu importante au début dans le cas d'une anémie il s'agit d'une anémie normo chrome normocytaire arégénérative. La constatation de deux cytopénies ou plus, est très évocateur d'une pathologie médullaire. Il n'y a pas de myélémie ni de cellule anormale circulante.

3.2. Le myélogramme


Peu informatif, il est surtout utile pour faire le diagnostic des insuffisances médullaires à moelle riche (montrant alors des anomalies morphologiques dans les myélodysplasies et les carences vitaminiques, ou la présence de cellules anormales dans les leucémies , lymphomes ou envahissements médullaires des cancers). Le myélogramme guide ensuite les autres explorations.
Dans les aplasies, il montre une moelle pauvre ou du sang (médullaire) avec présence de lymphocytes augmentés en proportion sans cellules anormales ni troubles de maturation. Le degré de cellularité médullaire permet de définir une moelle hypoplasique 20 à 40 % ou aplasique < 20 % ou totalement déserte : "moelle de sureau".

3.3. La biopsie ostéomédullaire est l'examen clef


Réalisée en crête iliaque postérieure sous anesthésie locale, cet examen permet d'apprécier la richesse réelle du tissu médullaire, elle permet aussi la recherche d'une fibrose médullaire (dans les syndromes myéloprolifératifs et permettant un diagnostic différentiel).

3.4. La scintigraphie médullaire au fer chrome


C'est le seul examen fonctionnel de la moelle osseuse, il n'explore que l'érythropoïèse
Schématiquement: les érythrocytes sont marqués au 51Cr pour étude de leur durée de vie et du 59 Fe est injecté au patient la radioactivité est mesurée au niveau sacrum (moelle) du foie de la rate et du cœur (qui sert de témoin). Cet examen fait la différence et la part des choses entre insuffisance médullaire quantitative (aplasie) ou la captation du fer est réduite et la durée de vie des érythrocytes normale et les insuffisances qualitatives (myélodysplasies).
L'examen est capital dans en cas de myélofibrose car il permet de détecter une activité hématopoïétiques extra médullaire (splénique ou hépatique comme dans la splénomégalie myéloïde).

4. Sur le plan clinique (aplasies post-chimiothérapie exclues)

Syndrome anémique pâleur dyspnée d'effort puis de repos d'installation progressive

Thrombopénie pouvant être à l'origine d'un syndrome hémorragique de l'hémostase primaire

Neutropénie avec risque infectieux majeur surtout en cas d'agranulocytose

PNN < 0.5 G/l

Absence de syndrome tumoral obligatoire

Les critères pronostiques dépendent :

Du nombre de plaquettes < 20 G/l

De la neutropénie PNN < 0.5 G/l, et de la survenue de complications infectieuses

Du taux de réticulocytes

5. Etiologies des aplasies médullaires

Idiopathique +++++

Maladie préexistante :

Hémoglobinurie paroxystique nocturne

Maladie de Fanconi

Médicaments :

Toxicité dose dépendante: chimiothérapies, rayons ionisants

Toxicité dose indépendante prouvée:

irréversible: chloramphénicol

réversible: thiophénicol, phénylbutazone, hydantoïne, sulfamides, antithyroïdiens, sel d'or, colchicine

Agents toxiques :

Benzène, solvants aromatiques, teintures capillaires

Insecticides dérivés des produits pétroliers, et organophosphorés

Infections : Hépatites virales (l'aplasie médullaire survient en général pendant la phase de convalescence de l'hépatite), HIV parvovirus B19 chez l'immunodéprimé.

6.1. Traitement étiologique

Immunosuppresseurs :

Le traitement de référence aujourd'hui est basé sur une association d'immunosuppresseurs avec association éventuelle au G-CSF (facteur de croissance de la granulopoïèse) :

Sérum anti-lymphocytaire

Ciclosporine

Corticothérapie courte à forte dose

Ce traitement nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé d'environ un mois. La ciclosporine seule est poursuivie jusqu'à 3 mois avant de juger de son inefficacité. En cas de succès, elle est poursuivie au moins un an. La ciclosporine seule a été montrée efficace dans certains cas.

Androgénothérapie : (Androgène de synthèse : Nilevar®, 1 mg/kg/J). Alternative au traitement immunosuppresseur. Le résultat se juge après 3 à 6 mois de traitement.

Allogreffe de cellules hématopoïétique (moelle CSP, cordon). Réservé aux aplasies graves du sujet jeune (< 50 ans).

6.2. Traitement symptomatique

Support transfusionnel en culots globulaires / prévention de l'hémochromatose

Support transfusionnel en plaquettes en cas de syndrome hémorragique

Traitement des complications infectieuses liées à la neutropénie (agranulocytose fébrile).

6.3. Résultats

Spontanément 10% d'amélioration en 1 an

Aplasie sévère: > 50% de mort dans l'année suivant le diagnostic

Traitement immunosuppresseur:

50% des patients ont une amélioration entre 6 mois et un an

30% de normalisation hématologique

Allogreffe apparentée 70 % de survie à 2 ans 30 - 50% si greffe non apparentée.