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Péritonite (275)
Professeur Alain DUPRE - Mai 2004 (Mise à jour juin 2005)


1. Physiopathologie

La péritonite est la réponse infectieuse ou inflammatoire de la séreuse péritonéale à une contamination bactérienne le plus souvent d'origine viscérale. La bile et l'urine peu irritantes tant qu'elles sont stériles, deviennent très toxiques lorsqu'elles sont infectées. Le suc gastrique reste stérile pendant quelques heures (péritonite chimique) puis se surinfecte (péritonite bactérienne). Les péritonites d'origine colo-rectale sont d'emblée sévères en raison de la flore microbienne (E. Coli, protéus, Enterobacter, Klebsiella, Bacteroïdes fragilis).

Les défenses de l'organisme arrivent au début à vaincre une infection limitée. Le grand épiploon, par sa mobilité, peut venir colmater une perforation, et essaye toujours de cloisonner la péritonite. Mais si celle-ci n'est pas rapidement traitée elle évolue vers une péritonite généralisée avec éventuellement septicémie et défaillance polyviscérale.


2. Clinique : Le syndrome péritonéal

Le début est le plus souvent marqué par un syndrome douloureux abdominal intense, parfois en "coup de poignard". La douleur initialement localisée est rapidement généralisée, très pénible, augmentée lors des efforts de vomissements qui sont précoces et abondants. Les modifications du transit (sub-occlusion) sont plus tardives.

Les signes généraux sont d'emblée importants : fièvre très élevée, tachycardie, dyspnée, oligurie. A l'extrême peut exister un choc septique avec défaillance polyviscérale (malades âgés ou immuno-déprimés).. Le teint est grisatre, les yeux sont creusés (faciès péritonéal).

A l'examen le signe abdominal pathognomonique est la CONTRACTURE de la paroi abdominale. Chez un malade mince et musclé, les muscles sont visibles. L'abdomen ne bouge plus lors de la respiration. Cette contracture est spontanée, permanente, douloureuse, invincible. Elle est en principe généralisée à tout l'abdomen, parfois prédominente au côté de la lésion primitive. Elle doit être appréciée en fonction de la musculature et de l'âge du sujet. Elle est de ce fait parfois très discrète, voire même absente chez les grands vieillards. Elle peut être aussi masquée par un traitement inopportum (morphine). Les touchers pelviens (TR, TV) sont très douloureux en raison de l'irritation péritonéale (présence de pus dans le cul de sac de douglas).

Sur le plan biologique, l'hyperleucocytose est toujours franche. Le ionogramme sanguin peut être perturbé en raison de la déshydratation, voire de l'oligoanurie. Les hémocultures peuvent faire la preuve d'une septicémie.

La radiographie de l'abdomen sans préparation retrouve une grisaille diffuse liée à l'épanchement liquidien et parfois un pneumopéritoine (en raison de la perforation d'un organe creux) mieux visible sous les coupoles diaphragmatiques sur un cliché pulmonaire (croissant gazeux sous phrénique). L'échographie non indispensable confirmerait l'épanchement liquidien.

Spontanément, la péritonite généralisée va évoluer vers la diminution des signes abdominaux et l'aggravation des signes généraux, défaillance polyviscérale évouant vers le décès.


3. Le diagnostic différentiel

Il se pose avec les autres syndromes abdominaux aigus hyperalgiques s'accompagnant d'une pseudo-contracture (ulcère aigu non perforé, coliques hépatique ou néphrétique) mais aussi chez les vieillards chez lesquels la contracture n'est pas franche avec d'autres syndromes chirurgicaux (occlusion, pancréatite nécrosante, infarctus du mésentère).


4.1. Péritonite appendiculaire

La plus fréquente, surtout chez le sujet jeune. Succède le plus souvent à une crise appendiculaire mais peut survenir d'emblée, après perforation ou gangrène de l'appendice. Le tableau est celui d'une péritonite purulente franche dont les signes prédominent dans la fosse iliaque droite. Le TR est très douloureux à droite. La scène clinique est moins franche chez les vieillards et peut évoquer une sub-occlusion fébrile ou un cancer surinfecté du cæcum.


4.2. Perforation d'ulcère gastro-duodénal

La plus brutale, douleur en coup de poignard, dont on peut préciser l'horaire exact. Homme jeune, musclé, tableau caricatural du ventre de bois. Les éventuels antécédents ulcéreux, la prise d'anti-inflammatoires, le siège de la douleur, le croissant gazeux sous phrénique permettent un diagnostic facile. Les signes généraux sont absents au début et n'apparaissent qu'au bout d'une douzaine d'heures, en cas de retard thérapeutique.


4.3. Péritonites biliaires

Surviennent par perforation vésiculaire (gangrène) ou par transudation purulente au travers d'une paroi distendue poreuse mais non perforée. Ces lésions sont dues à une lithiase vésiculaire surinfectée, le plus souvent chez des sujets âgés. Le diagnostic repose sur les antécédents biliaires, le siège maximum des douleurs en sous costal droit, l'échographie. L'évolution est rapidement sévère avec septicémie et défaillance polyviscérale.


4.4. Perforation sigmoïdienne

Il s'agit de la perforation d'un diverticule sigmoïdien enflammée, avec issue de pus et de matières dans le péritoine : péritonite pyo stercorale, à haute septicité. Tableau très sévère, au pronostic très réservé. Prédominance des signes dans la fosse iliaque gauche.


4.5. Autres étiologies

  • post traumatiques, souvent mélangées à un hémopéritoine.
  • d'origine génitale, après salpingite où les signes sont maximum au TV
  • post opératoire, après chirurgie viscérale abdominale
  • plus rarement sur pancréatite nécrosante, sur cancer colique surinfecté ou sténosé avec perforation en amont (perforation diastatique). Péritonite typhique par perforation iléale. Péritonite d'origine vaginale, sans aucune lésion retrouvée en intra-abdominal.


  • 5. Traitement

  • Médical : il est double :
  • réhydratation. Réanimation en cas d'altération des grandes fonctions vitales.
  • lutte contre l'infection : antibiothérapie adaptée à la flore digestive.

  • Chirurgical :
  • traitement de l'organe responsable
  • exérèse (appendice, vésicule, sigmoïde)
  • réparation (estomac, duodénum, grêle)
  • grand lavage péritonéal jusqu'à l'obtention d'une cavité propre
  • draînage
  • stomies temporaires si lésions colo-rectales.

  • Résultats : La gravité est fonction de l'âge du malade, de son état général, du retard diagnostic et de la nature des lésions.
  • bon pronostic : appendicite, perforations d'ulcère
  • plus grave : vésicule, traumatisme
  • pronostic réservé : perforations coliques, pancréatites nécrosantes, péritonites post-opératoires, grands vieillards, sujets immuno-déprimés.


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