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Diagnostic des ictères (320)
Professeur Jean-Pierre ZARSKI - Avril 2003 (Mise à jour Mars 2005)


1. Introduction

Connaissances de base :
  • Mécanisme de la cholestase
  • L'hémolyse


  • 2.1. Diagnostic positif


    2.1.1. Interrogatoire


    Antécédents et/ou terrain : âge, notion de lithiase biliaire, prise médicamenteuse, antécédents de transfusion.


    2.1.2. Mode de vie


    Alcoolisme chronique, professions exposées, toxicomanie, homosexualité, voyages en zone d'endémie.


    2.1.3. Mode d'installation de l'ictère


    Ictère nu ou accompagné d'une altération de l'état général, récidivant ou progressif, fièvre, prurit, douleurs, urines foncées et de selles décolorées, phase pré-ictérique avec céphalées, douleurs articulaires et troubles digestifs.


    2.1.4. Examen clinique


  • insuffisance hépatocellulaire
  • hypertension portale
  • hépatomégalie
  • grosse vésicule
  • masse intra-abdominale
  • hémorragie digestive (toucher rectal)


  • 2.1.5. Examens biologiques


  • NFS, plaquettes
  • bilirubine totale et conjuguée
  • transaminases, phosphatases alcalines, gamma-GT
  • marqueurs viraux des hépatites A, B et C


  • 2.1.6. Examens morphologiques


  • ASP : peu performant (lithiase ou calcifications pancréatiques)
  • échographie abdominale +++ :
  • est le premier examen à réaliser
  • permet la mise en évidence d'une dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques affirmant l'origine rétentionnelle de l'ictère.
  • étude morphologique loco-régionale (foie, vésicule, pancréas, adénopathies)
  • tomodensitométrie abdominale :
  • sensibilité ? échographie
  • uniquement utilisée pour préciser un éventuel cancer du pancréas
  • cholangiographie rétrograde endoscopique :
  • taux de réussite 90-95 %
  • opacification des voies biliaires par la papille et du canal de wirsung
  • prélude à une sphinctérotomie endoscopique permettant l'extraction des calculs choledociens ou à une intubation par prothèse transtumorale
  • écho-endoscopie bilio-pancréatique :
  • microlithiase biliaire
  • extension des tumeurs
  • recherche d'adénopathies
  • bili-IRM : explore les voies biliaires intra et extra hépathique. Moins sensible pour le diagnostic de la microlithiase.
  • cholangiographie trans-hépatique percutanée :
  • facile que si dilatation des voies biliaires intra-hépatiques
  • permet drainage biliaire et parfois drainage trans-tumoral (tumeur du hile)
  • PBF :
  • pratiquée par voie trans-pariétale ou trans-jugulaire
  • après avoir éliminé une dilatation des voies biliaires
  • diagnostic étiologique : cholestase intra-hépatique


  • 2.3. Diagnostic étiologique


    2.3.1. Ictère à bilirubine conjuguée par atteinte extra-hépatique



    2.3.1.1. Tumeurs des voies biliaires extra-hépatiques


  • cancer de la tête du pancréas :
  • altération de l'état général
  • cholestase majeure précédée de troubles dyspeptiques
  • grosse vésicule
  • ampullome vatérien :
  • symptomatologie = cancer de la tête du pancréas ou tableau angiocholitique
  • hémorragie digestive extériorisée sous forme de mélaena
  • importance de la cholangiographie rétrograde
  • cancer de la vésicule biliaire


  • 2.3.1.2. Tumeurs des voies biliaires intra-hépatiques


  • cholangiocarcinome :
  • ictère d'installation progressive et tardive
  • ± anomalie congénitale de la voie biliaire principale ou cholangite sclérosante primitive
  • diagnostic par la cholangiographie rétrograde, l'échoendoscopie, voire la Bili-IRM
  • cancer du hile hépatique :
  • ictère d'installation progressive précédé d'un prurit
  • hépatomégalie sans grosse vésicule


  • 2.3.1.3. Tumeurs intra-hépatiques


  • cancer primitif du foie
  • métastases hépatiques


  • 2.3.1.4. Obstacles secondaires à une pathologie non tumorale


  • lithiase de la voie biliaire principale :
  • antécédents de colique hépatique
  • triade : douleurs-fièvre-ictère en moins de 72 heures
  • lésions inflammatoires :
  • sténose cicatricielle de la voie biliaire
  • cholangite sclérosante accompagnant une colite inflammatoire
  • pancréatite chronique
  • localisations intra-hépatiques : hémopathies, granulomatose, dystomatose, hydatidose, amylose


  • 2.3.2. Ictère à bilirubine conjuguée par atteinte hépatique


  • hépatites virales A, B, C, D, E : QS
  • hépatite alcoolique aiguë : QS
  • hépatites médicamenteuses : QS
  • cirrhose biliaire primitive : QS
  • cholestase récurrente bénigne
  • maladie de Dubbin-Johnson


  • 2.3.3. Diagnostic étiologique des ictères à bilirubine non conjuguée



    2.3.3.1. Ictère hémolytique


    Anémie hémolytique constitutionnelle ou acquise, fortement régénérative


    2.3.3.2. Ictère non hémolytique


  • Maladie de Gilbert : diminution d l'activité de l'UDP glucuronyltransférase, maladie fréquente (2 %)
  • transmission autosomique dominante
  • latence clinique ou ictère d'intensité modérée
  • examen clinique normal
  • diagnostic : augmentation isolée de la bilirubine non conjuguée
  • Maladie de Criggeer-Najar :
  • transmission autosomique récessive
  • déficit total en glucuronyltransférase
  • ictère d'évolution croissante
  • risque d'encéphalopathie bilirubinémique.
  • Ictère du nouveau-né : lié à une immaturité des processus de captation et de conjugaison de la bilirubine.


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