1.1. Syndrôme dysentérique fébrile - ou DA fébrile (3 jours)



1.1.1. Bactéries invasives


Salmonelles – Shigelles, E.coli entéroinvasif, entéropathogène, entérohémorragique, Yersinose (Y. enterocolitica), Campylobacter jéjuni, Clamydiae trachomatis, Clostridium difficil, Aeromonas hydrophila


1.1.2. Parasites


Entamoeba histolytica, Bilharziose (Schistosoma mansoni – S. intercalum), Balantidium coli, Anguillulose, P. falciparum (satellite de l’accès pallustre)

1.2. Diarrhée hydrique non fébrile – persistante (> 3 jours)



1.2.1. Virus


Rotavirus, virus norwalk, Adénovirus entériques (non recherchés).


1.2.2. Bactéries entérotoxinogènes


E.coli entérotoxinogène (> 50 % des cas diarrhées voyageurs), Aeromonas hydrophila


1.2.3. Parasites


Giardia lamblia ++, Trichinose

1.3. Syndrome cholériforme après voyage


Vibrio chlolerae, Vibrio parahemolyticus, Vibrio el tor

1.4. DA post antibiotique


Clostridium difficil, Klebsiellaoxytoca, Shigelles, Salmonelles, Klebsiella oxytoca

1.5. Toxi-infection alimentaire (>= 2 cas dans une même collectivité)


Staphylocoque doré ++, Clostridium perfingens type A et C. botulinum, Bacillus cereus
Salmonelles +++

2.1. L’analyse bactériologique des selles


Elle comporte la recherche de leucocytes altérés (diarrhée invasive) : 5 leuco/champ, n’a de valeur que positive.

Indication de la coproculture :

syndrome dysentérique

syndrome septicémique ou diarrhée aiguë sévère

diarrhée aiguë sur terrain fragile ou immuno-déprimé

forme traînante ou récidivante (> 3 jours)

DA post-antibiotique

Deux coprocultures au maximum : informations au laboratoire :

indiquer au laboratoire les hypothèses diagnostiques pour que les cultures en milieu spécialisé soient effectuées (cf. situation clinique).

Délai d’envoi : 2 à 3 heures sur prélèvements frais +++

Délai > 3 h : conserver au frigo (au maximum 12 h à 4 °C).

2.2. Analyse parasitologique des selles

Selles fraîches (si possible émises au laboratoire)

Un seul prélèvement suffit, mais répéter en cas de négativité.

2.3. Sérodiagnostic Campylobacter jejuni et Yersinia enterololitica


Devant un syndrome dysentérique ou DA fébrile persistant uniquement

2.4. Recherches virales


Les recherches virales ne sont pas faites en pratique courante (hors immunodépression - et MICI).

2.5. La recostigmoïdoscopie souple ou coloscopie courte


Sans préparation, mérite d’être facilement proposée avec écouvillonnage rectal et biopsie à visées histologique, bactériologique et parasitologique : indications :

DA post-antibiotique

Forme traînante (> 3 jours) ou récidivante

Syndrome dysentérique

Forme septicémique ou bactérémique

2.6. Coloscopie + iléoscopie


Examen de 2ème intention si nécessaire : seulement en cas de persistance et de négativité des autres examens.

3. Conduite à tenir


Schéma : Conduite à tenir devant une diarrhée aigue
(J. Fournet)

3.1. Interrogatoire et examen clinique


Type de DA et gravité : critères d’hospitalisation

Déshydratation +++ (peau, muqueuses, globe oculaire, conscience, hypoTA)

Hypokaliémie acidose

Syndrome septicémique

Recherche de tare susceptible d'être décompensée (insuffisance cardiaque ou rénale)

Sujets âgés

3.2. Enquête étiologique

Signes extra-digestifs

Voyage à l'étranger (préciser)

Prise médicamenteuse ++

Cas isolé ou >= 2 cas d'une même collectivité (toxi-infection alimentaire ?)

Contexte épidémique ou séjour en Institution

Antécédents personnels ou familiaux (MICI)

Immunosuppresseurs ou dépression

3.3. En cas d’hospitalisation

NFS iono-sanguins, créatinémie, VS-CRP

Hémocultures si T° 38°5 ou hypothermie

4.1. Le traitement est d’abord symptomatique



4.1.1. La réhydratation des formes sévères : de préférence IV est essentielle


NB : Les troubles de la conscience indiquent une déshydratation souvent sévère


4.1.2. Les anti-diarrhéiques

L’usage des anti-diarrhéiques, tel que le lopéramide (Imodium®) est à proscrire en cas de diarrhée à germes invasifs (ex : syndrome dysentérique) en raison des risques de mégacôlon toxique ; l’oxyde de lopéramide (Arestal®) est préférable.

L’acétorfan (Tiorfan®), antisécrétoire pur, dans les diarrhées hydriques importantes.

Les smectites.

4.2. L’antibiothérapie est loin d’être systématique : risque de sélection de souches



4.2.1. Ses indications

Terrain très fragile

Sévérité des symptômes

Mécanisme invasif supposé

Age très jeune ou très avancé

Présence d’une infection systématique

Epidémie de cause connue.

4.2.2. En ces cas, l’antibiothérapie est probabiliste


FLUOROQUINOLONES (Ciprofloxacine) adaptation éventuelle ensuite

4.3. En cas de toxi-infection alimentaire collective

Déclaration obligatoire

Isolement

Enquête épidémiologique :

avertir la DDASS (réglementaire)

rechercher un aliment contaminant

coproculture