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Cancer de l’estomac (150)
Professeur Jacques FOURNET - Avril 2003


1. Introduction

Les adénocarcinomes gastriques représentent la forme histopathologique la plus fréquente du cancer gastrique. Ce cancer diminue de fréquence : 8700 cas sont estimés par an en France actuellement (incidence annuelle 15/100.000). Ils surviennent majoritairement à partir de 70 ans. Des facteurs alimentaires responsables de son restent hypothétiques. Les lésions prédisposantes sont : surtout la gastrite chronique atrophiante avec métaplasie intestinale secondaire à l'infection chronique par Helicobacter pylori ; la maladie de Biermer ; les gastrectomies des 2/3 ; plus rarement l'ulcère gastrique : la maladie de Ménétrier ; les adénomes bénins (rares).


2. Circonstances de découverte

  • Syndrome dyspeptique d'apparition récente et persistant plus d’un mois
  • Anorexie, baisse de l'état général
  • Anémie par carence martiale
  • Une dysphagie
  • Des vomissements
  • Syndrome ulcéreux
  • Hémorragie digestive aiguë (rare)
  • Métastases hépatiques ou carcinose péritonéale

  • L'examen clinique est le plus souvent normal ; les tumeurs évoluées se révèlent avec une masse palpable épigastrique ; parfois une hépatomégalie métastatique, une adénopathie sus-claviculaire gauche métastatique.


    3. Le diagnostic

    L'endoscopie est l'examen indispensable. Elle permet :


    3.1. De préciser la lésion

    Végétante, ulcéro-végétante, ulcériforme, infiltrante


    3.2. De préciser le siège

    Antropylorique, corps et fundus, cardial (les cancers proximaux ont un moins bon pronostic).


    3.3. D'affirmer le diagnostic histologique

    Cancer différencié ou indifférencié


    3.4. Cas particuliers

  • Le cancer superficiel, limité à la muqueuse ou à la muqueuse, sans envahissement ganglionnaire. L'évolution est à marche lente ; polypoïde ; type II : superficiel plan surélevé ou déprimé ; type III : excavé (avec ulcère plus ou moins profond). Le pronostic est >= 90 % de survie à 5 ans.
  • La limite plastique : cancer infiltratif envahissant la plus grande partie de la paroi gastrique, à cellule en bagues à chaton de pronostic catastrophique.


  • 3.5. Les biopsies perendoscopiques permettent le diagnostic différentiel avec

  • Les tumeurs bénignes : adénomes (très rare), tumeurs conjonctives sous muqueuses, les tumeurs carcinoïdes.
  • Les lymphomes gastriques (LMNH) dont le lymphome de MALT


  • 4. Bilan d’extension pré-opératoire

  • Les marqueurs type ACE ou CA 19.9 sont inutiles au diagnostic : ils sont parfois utilisés pour la surveillance
  • La radio pulmonaire : recherche des métastases
  • L'échographie abdominale : recherche de métastases hépatiques
  • Le scanner abdominal est demandé par l'équipe chirurgicale (relation aux organes de voisinage) et complémentaire du foie
  • L'échoendoscopie est surtout utile en cas de petits cancers (extension dans la paroi, recherche des ganglions de proximité).
  • C'est l'étude de la pièce opératoire qui conclut définitivement ce bilan.

  • Classification TNM : T1 (m, sm) T2 (n) T3 (S) T4 (o.v)
  • T1, T2, T3, T4 selon la profondeur d'extension dans la paroi.
  • N0 : ganglions régionaux non envahis
  • N1 : de 1 à 6 ganglions adjacents envahis
  • N2 : de 7 à 15 ganglions régionaux envahis
  • N3 : ganglions à distance ou > 15
  • M : métastases (M0 à M1)

  • Classification synthétique :
  • Stade 0 : T1s, N0, M0
  • Stade I : T1, T2, T3, N0, M0
  • Stade II : T4, N0, M0 ou T1-T4, N1, M0
  • Stade III : tout T avec N2, M0
  • Stade IV : tout T, tout n avec M1

  • * : m (muqueuse), sm (sous muqueuse), M (musculaire), S (séreuse), ov (organe de voisinage).


    5. Pronostic

  • L'envahissement de la paroi : les cancers superficiels ont >= 90 % de survie à 5 ans.
  • L'envahissement des ganglions : facteur essentiel :
  • si N1 : 35 % de survie à 5 ans
  • si N2 : 10 %
  • Le caractère différencié et les cancers sur métaplasie intestinale ont un pronostic plus favorable.
  • Ensemble des cancers (quelque soit la circonstance de découverte) : 15 % de survie à 5 ans.


  • 6.1. Le traitement chirurgical est le seul traitement à visée curative

    Il faut considérer :

  • La résection (à visée curative) :
  • corps et fundus : gastrectomie totale + montage Roux en Y
  • antre : gastrectomie distale passant de 6 à 8 cm au delà de la tumeur + montage Péan ou Polya
  • cardia : gastrectomie totale + résection large de l'œsophage avec montage Roux en Y.
  • Le curage ganglionnaire : de type D1 : groupe I (ganglions paragastriques) et de type D2, groupe II (tronc cœliaque, splénique, coronaire stomachique).


  • 6.2. Autres traitements

  • Chirurgie palliative : résection gastrique partielle ; gastroentéro-anastomose ; jéjunostomie d'alimentation.
  • Chimiothérapie : elle augmente faiblement la survie : 5 FU-acide folinique associé au cisplatine ou la mitomycine C en palliatif. L'efficacité de la chimiothérapie adjuvante à la chirurgie curative n'est pas démontrée à ce jour.
  • La radiothérapie palliative peut être utile dans certaines formes non opérable de cancer du cardia.
  • Prothèse par voie endoscopique dans le cancer du cardia ou du corps gastrique inopérable évitant la chirurgie palliative dans cette indication.
  • Gastrotectomie ou jéjunectomie per-endoscopique ou opératoire.


  • 7. Surveillance

    Elle ne s'adresse, à titre systématique, qu'au cancer traité à visée curative ; elle est régulière : clinique, marqueurs (ACE), échographie, radio-pulmonaire et endoscopie (en cas d'appartion de symptômes évocateurs d'une récidive pour cet examen).


    8. Cas particulier : rare

    Le lymphome primitif gastrique soit le plus souvent des lymphomes de MALT. Le typage immuno-histochimique et moléculaire du lymphome est indispensable. Le bilan d’extension comme pour tout lymphome doit être complet.


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