1. Définition


Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est caractérisé par la remontée intermittente quantitativement anormale du contenu liquidien gastrique dans l’estomac sans vomissement. Cette définition l’oppose au reflux acide physiologique. Il s’agit d’une maladie fréquente et dans l’ensemble bénigne. Elle favorise néanmoins la survenue de l’adénocarcinome de l’œsophage : complication rare néanmoins par rapport à la fréquence du RGO.

2. Epidémiologie


Prévalence : environ 30 à 40% de la population peut éprouver les symptômes du RGO avec une intensité très variable : 1/3 à 1/4 d’entre eux consultent un médecin.

3. Physiopathologie


Diminution de la fonction de la continence cardiale soit :

faible pression du SIO,

relaxations anormalement fréquentes et transitoires du SIO indépendantes de la déglutition mais reliées à la distension gastrique.

augmentation de la pression gastrique ou retard à l’évacuation gastrique.

La hernie hiatale par glissement est un facteur favorisant.

Les facteurs favorisant la stase œsophagienne après reflux : position couchée ; insuffisance de la motricité œsophagienne (diminution de la clairance œsophagienne) ainsi que de la diminution de la résistance tissulaire œsophagienne favorisant l’œsophagite (dénutrition, hypoxie chronique, alcoolisme, AINS).

4.1. Le plus souvent idiopathique


Les relaxations transitoires du SIO, indépendante de la déglutition mais reliée à la tension de la paroi gastrique.

4.2. Etiologies particulières

modification anatomique (chirurgicale)

pyrosis de la femme enceinte

maladie de système altérant le muscle lisse (sclérodermie).

5.1. Les manifestations atypiques

pyrosis post prandial +++

pyrosis postural

régurgitation

5.2. Les manifestations atypiques

brûlures épigastriques isolées

syndrome respiratoire (trachéite, toux, asthmatiforme) non expliqué

O.R.L. : pharyngite, laryngite après examen spécialisé ORL

douleur thoracique pseudo-angineuses (rares) à bilan cardiaque rigoureusement négatif.

5.3. Révélation par une complication (rare)

dysphagie révélatrice d’une sténose peptique ou d’une oesophagite sévère.

Hémorragies par oesophagite peptique

Endobrachyoesophage (métaplasie intestinale de l’épithélium malpighien)

6.1. Clinique


Le diagnostic clinique est suffisant dans les formes mineures et occasionnelles.

6.2. Endoscopie


Elle ne révèle que les lésions oesophagiennes éventuellement provoquées par le reflux que dans 40 à 50 % des cas bénéficiant d’une endoscopie.

L’œsophagite peptique : classification

Grade 1 : érosion isolée

Grade 2 : érosions confluentes

Grade 3 : érosions confluentes et circulaires sur toute la circonférence

Grade 4 : complications chroniques inférieures à 3 % des œsophagites :

sténose peptique

ulcère oesophagien

Grade 5 : endobrachyoesophage

L’ensemble de ces lésions siège sur la partie inférieure de l’œsophage.

6.3. La pH-métrie de 24 heures : les indications sont rares

le syndrome de reflux sévère sans œsophagite (seul élément diagnostic en ce cas)

les formes atypiques

les formes résistantes au traitement médical

7. Les oesophagites sévères (grades 3 et surtout 4)


L’œsophagite peptique, quel que soit son grade, siège dans la partie inférieure de l’œsophage (5 derniers centimètres).

L’œsophagite sévère (3-4) est rare, elle est favorisée par :

l’âge avancé

la dénutrition

l’alcoolisme

les anit-inflammatoires non stéroïdiens

les troubles moteurs de l’œsophage ou les médicaments modifiant la motricité

l’insuffisance respiratoire chronique avec hypoxie chronique.

L’immense majorité des œsophagites grade 1 ou 2 n’évoluent jamais vers les stades 3 et 4 sauf facteurs favorisants.

La sténose peptique : elle siège à la partie inférieure de l’œsophage ; elle est régulière, bien centrée par rapport à la lumière œsophagienne. Les biopsies et prélèvements cytologiques sont nécessaires pour la différencier d’un cancer infiltrant. L’importance de la dysphagie est en rapport avec le degré de la sténose.

L’endobrachyœsophage ou œsophage de Barret : est une métaplasie muqueuse, de type intestinale qui peut remonter plus ou moins haut dans l’œsophage. L’endoscopie la suspecte sur la coloration rosée de la muqueuse : la confirmation est histologique +++. Risques évolutifs : ulcère vrais de l’œsophage, cancer de l’œsophage de type adénocarcinome (surveillance endoscopique essentiellement sur la métaplasie de type intestinal, en principe tous les deux ans, si l’état du malade est compatible avec le traitement chirurgical éventuel. Malheureusement, de nombreux endobrachyoesophages sont asymptomatiques et donc non dépistés.

8.1. Moyens thérapeutiques médicaux

Règles hygieno-diététiques :

lutte contre le RGO positionnel : surélévation de la tête du lit de 15 cm (traitement postural)

suppression de l’alcool

diminution du volume des repas et des graisses alimentaires

régime amaigrissant en cas de surcharge pondérale

Les antiacides sont des agents neutralisants à courte durée d’action (1 heure) :

soit antiacides seuls

soit antiacides + protecteurs (alginates).

Le sucralfate (Ulcar®) : utile chez la femme enceinte (pas de contradication).

Les anti-sécrétoires :

inhibiteurs des récepteurs H2 de l’histamine (anti-H2)

inhibiteur de la pompe à proton (IPP) : ils constituent aujourd’hui le traitement essentiel de l’infection soit dans les formes aigues soit dans les formes chroniques.

8.2. Moyens thérapeutiques et chirurgicaux


Interventions de TOUPET ou de NISSEN par cœliochirurgie
L’intervention devrait être précédée d’une manométrie œsophagienne pour déceler des troubles moteurs de l’œsophage méconnu.

8.3. Indications thérapeutiques



8.3.1. Syndrome clinique sans œsophagite

Règles hygiéno-diététiques

Soit anti-acides à la demande si les symptômes sont peu fréquents

Soit si les symptômes sont sévères : anti-H2, ou IPP selon la réponse thérapeutique aux symptômes. Les IPP sont aujourd’hui conseillés souvent en première intention.

8.3.2. Syndrome clinique + œsophagite 1 ou 2 (légère)

règles hygieno-diététiques

IPP, agent le plus efficace à utiliser en cas d’échec des traitements précédents.

Malgré l’œsophagite légère, c’est encore ici l’adaptation à la symptomatologie qui guide le choix thérapeutique. Au départ, le traitement par IPP est prescrit à dose standard pendant 4 à 6 semaines, et en traitement d’entretien en fonction des symptômes et de leur fréquence :

pas de traitement

traitement à la demande

traitement d’IPP ½ dose

maintien de la pleine de la dose

8.3.3. Formes sévères : œsophagites grades 3-4 (grave)

Règles hygiéno-diététiques

IPP à double dose

Dilatations instrumentales en cas de sténose sous contrôle endoscopique.

La surveillance endoscopique : n’est nécessaire que pour les formes sévères. Le traitement symptomatique n’est maintenu que durant la persistance des symptômes. On conseille chez les reflueurs chroniques une endoscopie à l’âge de 50-55 ans pour recherche d’un endobrachyœsophage qu’il faudrait ensuite surveiller.
Le traitement symptomatique peut être maintenu tant que durent les symptômes. Les endobrachyœsophages peuvent bénéficier d’une surveillance endoscopique tous les deux ans en fonction du contexte clinique.

Le traitement chirurgical : il est une indication à réserver aux échecs du traitement médical ou à la nécessité de maintenir un traitement médical pendant plusieurs années. Le traitement médical bien conduit est le plus souvent suffisant pour contrôler les symptômes : objectif essentiel dans les formes habituelles. L’indication est portée le plus souvent après 4 à 5 ans d’évolution chez les malades contraints de suivre un traitement continu pour éviter les symptômes. Ils sont souvent eux-mêmes demandeurs de l’intervention, particulièrement si l’âge est jeune.