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Dysphagies (308) Professeur Jacques FOURNET - Avril 2003
1. Introduction La dysphagie est un signe fonctionnel qui a une forte valeur discriminative et oriente vers une pathologie organique. La dysphagie est un symptôme grave : 2. Sémiologie de la dysphagie Gêne à la progression de la bouchée alimentaire avec sensation d'arrêt dans l'œsophage ou au creux épigastrique. Il faut préciser le siège de l'arrêt (cervical, rétrosternal ou épigastrique). 2.1. La dysphagie peut être 2.2. La dysphagie doit être distinguée 2.3. L'examen clinique est souvent négatif On recherchera une tumeur cervicale, une tumeur épigastrique, des ganglions métastatiques sus-claviculaires (ganglions de Troisier à gauche). 2.4. Au moindre doute : pratiquer des explorations De toute façon au moindre doute, devant une suspicion de dysphagie même fugace mais récidivante, il faut proposer la pratique d'explorations : la dysphagie est corrélée de façon quasi constante avec une lésion organique +++ . 3. Faits pathologiques On englobe sous le terme de dysphagie des FAITS PATHOLOGIQUES très divers où l'on peut distinguer deux types de situation : 3.1. Dysphagies oropharyngées 3.1.1. Les lésions inflammatoires ou tumorales oropharyngées Ces lésions peuvent provoquer ces signes, de même des séquelles de radiothérapie ou compressions extrinsèques. Le traitement se confond avec celui de la lésion causale (examen ORL). 3.1.2. Dans les autres cas la dysphagie est en relation avec une maladie neurologique ou musculaire. L'atteinte neurologique intéressant la partie basse du tronc cérébral ou les dernières paires crâniennes. Les dysphagies hautes, d'origine neurologique, sont généralement faciles à reconnaître : électives pour les liquides, elles s'accompagnent de régurgitations dans les fosses nasales et de toux de déglutition (par fausse route). Souvent la dysphagie vient s'ajouter à un tableau neurologique évident (ramollissements cérébraux, sclérose latérale amyotrophique, poliomyélite antérieure aiguë, polyradiculonévrite). Les troubles de la déglutition aggravent le pronostic immédiat par le risque de fausse route. Dans les formes graves, le seul moyen d'éviter les bronchopneumopathies d'inhalation est le recours à l'alimentation entérale par sonde de gastrostomie (mise en place par méthode endoscopique actuellement). Parfois la dysphagie oropharyngée est apparemment isolée, éventuellement révélatrice d'une affection neurologique débutante ++. Le déficit de la motricité d'origine neurologique a pu être nettement déterminé dans certaines situations. Il possède par lui-même une certaine spécificité étiologique par la clinique :
(J. Fournet) 3.1.3. Diagnostic étiologique 3.2. Dysphagie oesophagienne C'est une gêne à la progression de la bouchée dans l'œsophage ou au creux épigastrique. Il est utile de faire préciser le siège de l'arrêt, la nature des aliments déclenchants. 3.2.1. L'interrogatoire Il est nécessaire pour établir l'allure évolutive de la dysphagie et pour la replacer éventuellement dans un contexte pathologique : habitudes (tabac ou boissons alcoolisées) ; symptômes de reflux gastro-œsophagien ; possibilité d'une maladie générale (sclérodermie). Des particularités sémiologiques sont parfois observées dans les maladies de la motricité œsophagienne : déclenchement paradoxal de la dysphagie par certains aliments liquides, majoration ou sédation nette de la dysphagie par les boissons froides. 3.2.2. Les investigations complémentaires : Elles sont toujours nécessaires 3.2.2.1. La radiologie pulmonaire (face - profils) Elle permet d'étudier le médiastin postérieur et de rechercher une compression extrinsèque. 3.2.2.2. L'endoscopie : examen principal et essentiel au diagnostic 3.2.2.3. Manométrie œsophagienne Elle permet l'enregistrement continu simultanément en plusieurs points de l'œsophage.
(J. Fournet) 3.2.2.4. Tomodensitométrie thoracique Elle permet par les coupes axiales transverses : 3.2.2.5. L'écho-endoscopie Ne concerne que les petites tumeurs pour apprécier leurs extensions et pour caractériser les petites lésions. 3.3. Le diagnostic étiologique La mise en œuvre des investigations est commandée par la recherche d'une lésion pariétale oesocardiale sténosante ou obstruant la lumière. Les deux grandes causes sont le cancer de l'œsophage et la sténose peptique.
(J. Fournet)
(J. Fournet) Les résultats de la manométrie doivent être confrontés aux données cliniques, radiologiques et endoscopiques. Malgré l'affinement des méthodes d'investigation, certaines dysphagies ne peuvent être expliquées, ni par une lésion pariétale, ni par un trouble patent de la motricité. C'est le cas des dysphagies accompagnant les états d'anxiété (œsophage "hyper sensible"). Le malade se plaint d'une sensation de blocage œsophagien dont l'importance varie avec celle des troubles psychiques.
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