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Syndromes Occlusifs. Diagnostic et traitement (217) Professeur Christian LETOUBLON - Avril 2003 (Mise à jour Mars 2005)
1. Introduction Arrêts du transit intestinal. Ils sont soit de type mécanique par obstacle situé entre l'angle duodéno-jéjunal et l'anus, soit de type paralytique par arrêt du péristaltisme (5 à 10 % des cas). 2. Physiopathologie 2.1. Mécanismes de l’arrêt du transit 2.1.1. Obstacle mécanique 2.1.2. Paralysie du péristaltisme 2.2. Conséquences de l'occlusion 3. Diagnostic positif. Il est habituellement facile 3.1. …Devant une triade fonctionnelle 3.2. … Grâce à une enquête clinique 3.2.1. Interrogatoire Horaire, antécédents médicaux, chirurgicaux, crises analogues. 3.2.2. L’examen abdominal 3.2.3. Examen général : apprécie le retentissement 3.3. …Grâce à l'examen radiologique => Niveaux liquides, indication de niveau de l'obstacle en ASP et orientation sur l’intestin en cause. => Dilatation digestive en amont de l’obstacle en TDM. Efficacité++ de l’entéroscanner 3.4. L'enquête biologique permet de guider la Réanimation Groupe, numération, ionogramme complet. 4. Diagnostic Différentiel Affections médicales à formes pseudo-occlusives ou pseudo-abdominales : 5. Diagnostic de Nature et du siège de l’occlusion Cherchant le siège et le mécanisme, on oppose en principe : En fait difficile, et l'argument de fréquence des étiologies sera souvent le guide : 5.1. Un volvulus au niveau du grêle est évoqué si on retrouve 5.2. L'occlusion du grêle par obstruction, en revanche Par tumeur ou rétrécissement, progressive, parfois incomplète ou précédée de crises de Koenig. L'occlusion non totale et la distension modérée peut faire demander un transit du grêle ou entéroscanner. 5.3. Les volvulus du côlon Le volvulus du côlon pelvien est le plus fréquent, avec : 5.4. Les cancers du côlon : surtout côlon gauche 5.5. Iléus biliaire 5.6. Pseudo-obstruction du côlon chez le vieillard alité ou sous neuroleptiques 5.7. L'occlusion fébrile fait rechercher 5.8. Les occlusions post-opératoires précoces Diagnostic et traitement difficiles. 5.9. Les occlusions-symptomes réalisant des syndromes occlusifs paralytiques, évoquent 6. Traitement 6.1. Occlusion mécanique du grêle En urgence si strangulation, parfois différé de quelques heures dans les occlusions mécaniques simples du grêle, le traitement chirurgical est précédé d'une préparation basée sur le bilan hémodynamique et des grandes fonctions : 6.2. Volvulus du sigmoïde vu précocément : Tentative de détorsion par sonde rectale sous endoscopie. Echec => intervention chirurgicale. 6.3. Occlusion basse du côlon par cancer En absence de signe de gravité, la surveillance est possible. Elle peut permettre la rétrocession et la chirurgie ultérieure à froid. Ailleurs, soit colostomie élective d'amont et résection secondaire, soit colectomie et Hartmann, soit enfin colectomie totale ou sub-totale avec rétablissement de continuité iléo-colique (en cas de colectasie pré-perforative). La mise en place radiologique d’une prothèse expansive provisoire permet la levée de l’obstacle, la préparation intestinale et la chirurgie en un temps (procédé en évaluation). 6.4. Occlusion compliquée d'abcès ou de péritonite Le traitement de l'infection est primordial et une anastomose digestive d'emblée est dangereuse (stomies transitoires sont préférées). 7. Cas clinique : Occlusion du grêle (ou comment un train peut en cacher un autre...) Patient de 80 ans aux antécédents d'appendicectomie, de cholécystectomie hospitalisé pour un syndrome occlusif évoluant depuis 72 heures. A l'examen clinique l'abdomen est souple, sans masse palpable, peu douloureux. Il n'y a pas de hernie ou d'éventration étranglée, le toucher rectal est normal. Le patient n'a aucun signe de gravité clinique ou biologique. L'abdomen sans préparation met en évidence une occlusion du grêle typique.
Occlusion du grêle (C. Létoublon) Devant l'absence de gravité, un traitement médical est mis en route avec aspiration nasogastrique douce, réhydratation et antalgiques mineurs. Le patient reprend en moins de 24 heures un transit normal. La réalimentation se passe sans difficulté. La première hypothèse étiologique est une occlusion sur bride, mais l'âge du patient, des antécédents de cancer colique chez un frère et la notion d'un amaigrissement récent font réaliser un lavement aux hydrosolubles.
Image en virole (C. Létoublon) L'image en virole typique fait poser le diagnostic très probable d'un adénocarcinome colique droit, qui est confirmé par endoscopie. Le bilan d'extension est négatif. Le patient bénéficie finalement d'une hémicolectomie droite. |
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