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Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications (76)
Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale - Juin 2003


1. Définitions

Un vaccin est une préparation antigénique, dérivée d’un agent pathogène spécifique (ou apparentée à celui-ci), capable d’induire, chez un sujet réceptif, une réponse immunitaire protectrice vis-à-vis de cet agent.

On différencie :
  • les vaccins vivants atténués, qui induisent après une dose unique, une immunité proche de celle qui succède à une infection naturelle au prix d’une infection asymptomatique ou à peine apparente.
  • les vaccins inertes, dépourvus de tout pouvoir infectant, mais capables de provoquer, en général après plusieurs doses successives, une réponse immunitaire protectrice. Ce sont soit, des vaccins inactivés complets contenant la totalité des corps bactériens, soit des particules virales ou des fractions antigéniques (toxines détoxifiées, antigènes capsulaires ou membranaires).


  • Tableau : les principaux vaccins
    (Popi)


    2.1. Réponses cellulaire et humorale

    Les macrophages phagocytent l’antigène et le présentent aux cellules immuno-compétentes.
    Ce sont les lymphocytes T qui sont le support de l’immunité à médiation cellulaire et de la mémoire immunologique et les lymphocytes B, qui se différencient en plasmocytes sécréteurs d’immunoglobulines spécifiques, IgM, IgG, IgA, supports de l’immunité humorale.


    2.2. Réponses primaire et secondaire

    Le premier contact avec l’antigène est suivi d’une réponse primaire caractérisée par une ascension différée et lente des anticorps qui culmine entre la 2° et 4° semaine à un niveau faible, pour décroître ensuite rapidement.
    Tout contact ultérieur, même très lointain, avec le même antigène induira un réponse secondaire, mettant en œuvre la mémoire immunologique thymodépendante, caractérisée par une ascension rapide (en quelques jours) importante et durable des anticorps protecteurs.


    3. Complications

    On oppose les réactions et complications dues aux vaccins vivants, généralement de nature infectieuse et d’expression retardée, à celles des vaccins inertes, immédiates ou précoces relevant de réactions d’hypersensibilité ou d’effets toxiques.
    On fait surtout la distinction entre les réactions (évènements mineurs ou bénins) considérées comme une complication acceptable :
  • réaction locale (précoce avec les vaccins inactivés ou différée avec le BCG),
  • épisode fébrile pendant 1 à 3 jours (précoce avec les vaccins inactivés ou différé avec les vaccins vivants),
  • convulsions hyperthermiques (avec les vaccins anti-coquelucheux et anti-rougeoleux),
  • éruption,
  • arthralgies, arthrites (chez les adultes avec le vaccin rubéole, hépatite B),
  • parotidite, réaction méningée (avec le vaccin anti-ourlien).
  • et les accidents :
  • liés au vaccin anticoquelucheux (inactivé complet) : syndrome des cris persistants, choc, convulsions,
  • liés à la vaccination anti-poliomyélitique orale : paralysies,
  • bécégites généralisées pouvant compliquer le BCG quand il est inoculé à un sujet porteur d’une immunodéficience congénitale ou acquise.


  • 4.1. Vaccins à indications généralisées

    Ce sont les vaccinations qui sont recommandées à l’ensemble de la population. Elles visent des maladies que leur fréquence et/ou leur gravité font considérer comme des priorités de santé publique.
    En France, un calendrier des vaccinations est régulièrement publié après avis du Comité Technique des Vaccinations et validation par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France.


    4.1.1. BCG


    Il n’a pas d’effet direct sur l’endémie tuberculeuse, mais il a pour objectif la protection des enfants contre les formes graves de la maladie (méningite tuberculeuse et miliaire tuberculeuse).


    4.1.2. Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite



    4.1.3. Coqueluche


    La vaccination du nourrisson est débutée à deux mois ,sous forme de trois injections à un mois d’intervalle , réalisée avec un vaccin à germe entier, le rappel à 16-18 mois peut être pratiqué indifféremment avec le vaccin à germe entier ou le vaccin acellulaire.
    Un rappel tardif entre 11 et 13 ans est recommandé avec le vaccin coquelucheux acellulaire, compte tenu de la recrudescence de cas de coqueluche chez de très jeunes nourrissons contaminés par les adultes.


    4.1.4. Haemophilus type b


    Elle a permis la diminution de méningites à Haemophilus type b chez l’enfant.


    4.1.5. Rougeole, Oreillons, Rubéole


    La première dose est recommandée à partir de 9-12 mois, la seconde entre 3 et 6 mois.
    Pour les enfants de plus de 6 ans, il convient d’assurer qu’ils ont été vaccinés au moins une fois contre la Rougéole-Oreillons-Rubéole.
    Dans le cas contraire, une seule vaccination est recommandée, pouvant être administrée entre 11 et 13 ans voire plus tôt.


    4.1.6. Hépatite B


    Le schéma vaccinal est un schéma unique en trois doses, en respectant un intervalle d’au moins un mois entre la première et deuxième dose, la troisième dose pouvant être en pratique réalisée entre 5 et 12 mois après la seconde dose.
    Compte tenu des taux élevés de séroconversions lorsque la vaccination a été effectuée avant l’age de 25 ans, il n’est plus recommandé de rappel.
    La notion d’antécédents personnels ou familiaux de sclérose en plaques et/ou de maladies auto-immunes représente une contre-indication relative à cette vaccination.


    4.2. Indications particulières dans la population générale


    4.2.1. Hépatite B


    En plus de la vaccination généralisée chez tous les nourrissons et les adolescents, elle s’impose pour les groupes exposés :
  • nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène HBs,
  • enfants accueillis dans les services et institutions pour l’enfance et la jeunesse handicapées,
  • enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques,
  • enfants d’age préscolaire accueillis en collectivité,
  • personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples,
  • voyageurs et à fortiori résidents de pays de moyenne ou de forte endémie (essentiellement l’Afrique sub-saharienne, l’Asie, certains pays de l’Amérique centrale et du nord de l’Amérique du sud),
  • personnes susceptibles d’être en contact direct avec des patients et/ou d’être exposés au sang et autres produits biologiques,
  • patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives,
  • entourage (famille vivant sous le même toit) et partenaires sexuels d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de l’antigène HBs.


  • 4.2.2. Hépatite A


    La vaccination est recommandée pour :
  • les adultes exposés à des risques particuliers (hémophile, polytransfusés, toxicomane),
  • le personnel des internats des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées, des services de voiries, des compagnies des eaux et des laboratoires ayant à traiter des eaux ou des matières fécales, les professionnels de la restauration,
  • les adultes non immunisés et les enfants au-dessus de 1 an voyageant en zone d’endémie.


  • 4.2.3. Pneumocoque


    Cette vaccination est recommandée tous les 5 ans pour :
  • les patients splénectomisés,
  • les drépanocytaires homozygotes,
  • les patients atteints de syndrome néphrotique,
  • les insuffisants respiratoires,
  • les patients porteurs d’hépatopathies alcooliques chroniques,
  • les sujets ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque,
  • les sujets de plus de 65 ans, particulièrement si ils vivent en collectivité.


  • 4.2.4. Grippe


    La vaccination annuelle est recommandée pour :
  • les personnes âgées de 65 ans et plus,
  • les personnes atteintes d’affections bronchopulmonaires chroniques,
  • de cardiopathies congénitales mal tolérées,
  • d’insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves,
  • de néphropathies chroniques graves,
  • de syndromes néphrotiques purs et primitifs,
  • de drépanocytoses homozygotes et doubles hétérozygotes S/C,
  • de diabètes insulino-dépendant ou non insulino-dépendants ne pouvant être équilibrés par le seul régime,
  • de déficits immunitaires cellulaires,
  • les personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen et long séjour,
  • les enfants et adolescents sous traitement prolongé par acide acétylsalicylique.


  • 4.3. Cas particuliers


    4.3.1. Professions de santé



    4.3.1.1. Vaccins obligatoires (loi du 18 janvier 1991)



    4.3.1.1.1. Hépatite B


    Si la primo-vaccination a été pratiquée avant l’age de 25 ans, il n’y a pas lieu de faire de rappel.
    Si la primo-vaccination a été effectuée après l’âge de 25 ans, le rappel à 5 ans doit être pratiqué si le dosage des anticorps anti-HBs est inférieur à 10 mUI/ml, et suivi d’un contrôle biologique un à deux mois plus tard.
    Dans le cas ou le taux d’anticorps est encore inférieur au seuil, le médecin du travail évaluera l’opportunité de doses additionnelles (sans excéder 6 injections au total en comptant la première série vaccinale).
    Si le taux d’anticorps est supérieur à 10 mUI/ml, aucun autre rappel n’est à prévoir.
    Pour le personnel à haut risque d’exposition, il est peut être licite d’effectuer un contrôle des anticorps anti-HBs tous les 5 ans.


    4.3.1.1.2. BCG


    A effectuer jusqu’à l’âge de 25 ans si l’IDR à la tuberculine est négative.
    Notons qu’après 2 vaccinations par le BCG par voie intradermique, le sujets ayant une IDR à la tuberculine négative sont considérés comme ayant satisfait aux obligations vaccinales.


    4.3.1.1.3. Tétanos-Polio


    Rappel à effectuer tous les 10 ans.


    4.3.1.1.4. Typhoïde


    Vaccination à réserver aux personnels de laboratoire selon le protocole d’une injection avec un rappel tous les 3 ans.


    4.3.1.1.5. Diphtérie


    Rappel tous les 10 ans avec un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine.


    4.3.1.2. Vaccins recommandés



    4.3.1.2.1. Rubéole

    Pour les femmes en âge d’avoir des enfants, non vaccinées, avec un sérologie négative.


    4.3.1.2.2. Grippe


    Pour tous personnels soignants susceptibles de contaminer des malades à risque.


    4.3.2. Autres professions



    4.3.2.1. Rage


    Pour les services vétérinaires, les personnels des laboratoires manipulant du matériel contaminé ou susceptibles de l’être, les équarrisseurs, le personnel des fourrières, les naturalistes, les taxidermistes, les gardes chasses, les gardes forestiers, le personnel des abattoirs selon un protocole de 3 injections en un mois (à J0, J7et J28), rappel à un an puis tous les 5 ans.


    4.3.2.2. Hépatite A


    Pour les personnels des crèches, d’internats des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées, personnels de traitement des eaux usées, personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective selon un protocole d’une injection suivie d’un rappel à 6 à 12 mois et tous les 10 ans.


    4.3.2.3. Leptospirose


    Pour les égoutiers, les employés de voirie, les gardes pêche, les personnels agricoles à risque (rizières), le personnel de traitement des eaux usées selon un protocole de 2 injections à 15 jours d’intervalle, une troisième à 6 mois puis rappel tous les 2 ans.


    4.3.3. Voyageurs



    4.3.3.1. Fièvre jaune


    Cette vaccination est soumise au règlement international et se fait dans un centre agréé qui établit un certificat international valide pendant 10 ans.
    Il peut être pratiquée chez l’enfant dés 6 mois mais est contre-indiquée chez la femme enceinte et chez les patients porteurs de déficits immunitaires congénitaux et acquis (un sujet infecté par le VIH ne peut être vacciné qu’à condition d’avoir plus de 200 lymphocytes CD4/mm³).
    Elle est obligatoire à l’entrée dans la plupart des pays d’Afrique Tropicale et en Guyane française. Elle est recommandée pour toute l’Afrique inter-tropicale.


    4.3.3.2. Tétanos-Polio



    4.3.3.3. Diphtérie


    Elle est recommandée pour les voyages en Europe de l’Est, en Algérie et en zone tropicale.
    A partir de 18 ans, il est recommandée d’utiliser un vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine (Revaxis ®).


    4.3.3.4. Typhoïde


    Recommandé pour les voyageurs et les expatriés en zone d’endémie à partir de 2 ans avec un rappel tous les 3 ans.


    4.3.3.5. Hépatite A


    Recommandée pour tout voyageur en zone d’endémie sous la forme d’une injection puis rappel 6 à 12 mois plus tard.
    La périodicité des rappels n’est pas déterminée avec précision, elle pourrait être de 20 ans, voire plus, mais ne saurait être inférieure à 10 ans.


    4.3.3.6. Hépatite B


    Recommandée à tout voyageur devant séjourner en zone d’endémie, particulièrement à ceux s’exposant à des risques vénériens.


    4.3.3.7. Méningocoque A-C


    Recommandée pour les adultes et les enfants de plus de 3 mois voyageant en zone d’endémie.
    Pour le pèlerinage de la Mecque, il est conseillé de vacciner les pèlerins par le vaccin méningococcique A-C-W-135 (Ménomune®).
    La vaccination consiste en une injection sous cutanée profonde, assurant une protection de 4 ans.


    4.3.3.8. Rage


    Le vaccin antirabique préventif est recommandé chez les voyageurs séjournant en pays de haute endémie.
    Il faut effectuer trois injections à J0, J7 et M1 avec un rappel à un an.
    En cas de contamination, la vaccination curative s’impose.


    4.3.3.9. Encéphalite à tiques d’Europe Centrale


    Il peut être effectué chez les résidents ou voyageurs devant séjourner en plein air d’avril à octobre en zone d’endémie (Scandinavie, Allemagne, Suisse, Est de la France, pays d’Europe Centrale et d’Europe de l’Est).
    Le protocole de vaccination inclus deux injections à J0 et J15, rappel à 1 an puis tous les 3 ans.


    4.3.3.10. Encéphalite japonaise


    Le vaccin est recommandé pour les voyageurs en zones rurales d’Asie du Sud Est.
    Trois injections doivent être effectuées à J0, J7 et J30, rappel à 1 an puis tous les 3 ans.
    Précisons que ce vaccin est en ATU nominative.


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