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Méningites infectieuses et Méningo-encéphalite de l’adulte (96) Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale - Juin 2003
1. Méningites 1.1. Diagnostic 1.1.1. Syndrome méningé fébrile typique 1.1.2. Syndrome méningé atypique 1.1.3. Ponction lombaire A réaliser immédiatement avant toute antibiothérapie (sauf circonstances particulières). Les examens demandés sur le LCR comportent : 1.1.4. Conduite à tenir en attendant les résultats de la ponction lombaire 1.1.4.1. Recherche de signes de gravité 1.1.4.2. Prise en charge du patient 1.1.5. Conduite à tenir en fonction de l’analyse du LCR 1.1.5.1. Cellularité normale (moins de 10 cellules par mm3) Tout LCR prélevé dans un contexte de syndrome méningé fébrile doit être ensemencé et le patient doit être gardé en observation jusqu’au retour de cultures négatives. 1.1.5.2. Prédominance de polynucléaires (> à 50%) Cette méningite est à considérer comme bactérienne. L’antibiothérapie est à entreprendre immédiatement. 1.1.5.3. Prédominance de lymphocytes (> à 50%) 1.1.5.4. Liquide hémorragique Quoiqu’il en soit le liquide sera toujours mis en culture.
(Popi)
(Popi) 1.2. Méningite bactérienne 1.2.1. Méningocoque 1.2.1.1. Etiologie Neisseria meningitidis est un diplocoque à Gram négatif, diffusant par voie hématogène à partir d’un portage rhino-pharyngé. En France le sérotype le plus souvent rencontré est le B (environ 50%, en régression), suivi du C (environ 35%, en hausse). 1.2.1.2. Contexte N. meningitidis se rencontre à tout âge et survient de façon sporadique ou épidémique (écoles, internats, unités militaires, voyages en zone d’épidémie…), sans terrain particulier. 1.2.1.3. Clinique De début volontiers brutal, le tableau est souvent franc et les signes neurologiques rares. La présence de lésions purpuriques est très évocatrice. L’hyperleucocytose sanguine est habituelle. 1.2.1.4. Evolution L’évolution est le plus souvent favorable sous traitement. La mortalité (10 à 15%) est précoce, et survient essentiellement en cas de purpura fulminans. 1.2.1.5. Traitement Au domicile en présence de lésions purpuriques : Tout purpura fébrile doit être dirigé d’extrême urgence vers l’hôpital le plus proche, après injection, à domicile d’un traitement antibiotique : La durée du traitement est de 7 jours, aucune ponction lombaire de contrôle n’est utile, à moins d’une évolution atypique ou non favorable. Notons que l’amoxicilline IV ne suppriment pas le portage rhino-pharyngé du méningocoque, à la différence des céphalosporines de 3ème génération. 1.2.1.6. Prophylaxie
(Popi) 1.2.2. Pneumocoque 1.2.2.1. Etiologie Streptococcus pneumoniae est un cocci à Gram positif, diffusant par voie hématogène, le plus souvent par continuité d’un foyer ORL ou à partir d’un foyer viscéral. 1.2.2.2. Contexte La méningite pneumococcique est présente à tout âge, principalement en hiver mais généralement sur des terrains particuliers : 1.2.2.3. Clinique Le tableau méningé est souvent franc, à début brutal, des signes de focalisations sont possibles. Les formes comateuses sont fréquentes et redoutables. L’hyperleucocytose sanguine est franche. Le LCR présente une forte polynucléose et une protéinorachie, l’hypoglycorachie est profonde. 1.2.2.4. Evolution La mortalité demeure importante (20 à 30%). Un scanner cérébral devra être systématiquement réalisé à la recherche d’une porte d’entrée ORL ou d’une brèche ostéo-durale. 1.2.2.5. Traitement En France, les souches résistantes à la pénicilline sont de l’ordre de 25% chez l’adulte, dont la moitié est hautement résistantes (CMI de la pénicilline > 1 mg/l). La durée du traitement est de 7 jours, aucune ponction lombaire de contrôle n’est utile ,à moins d’une évolution atypique ou non favorable. 1.2.2.6. Prophylaxie Il n’y a pas de transmission interhumaine de la maladie et par conséquent pas de prophylaxie secondaire. 1.2.3. Bacilles à Gram négatif 1.2.3.1. Etiologie 1.2.3.2. Evolution La maladie et les fréquentes complications systémiques rendent le pronostic de ce type de méningite sévère (> 50% de mortalité). 1.2.3.3. Traitement Le traitement est mal codifié, sa durée est de 3 à 6 semaines, et il peut-être utile de suivre l’évolution du LCR par des PL de contrôle. 1.2.4. Listeria 1.2.4.1. Etiologie Listeria monocytogenes est un bacille à Gram positif pouvant coloniser temporairement le tube digestif à partir d’aliments fortement contaminés (crudités, fromages non pasteurisés). L’envahissement du système nerveux central (surtout le tronc cérébral) se fait par voie hématogène. 1.2.4.2. Contexte La méningite listérienne peut se voir à tout âge mais les facteurs favorisants sont l’âge avancé, la grossesse, l’éthylisme, les déficits immunitaires (corticothérapie, chimiothérapie). 1.2.4.3. Clinique Le début est progressif et le tableau typique est celui d’un syndrome méningé avec rhombencéphalite, en particulier paralysie d’un ou plusieurs nerfs crâniens. On retrouve une hyperleucocytose sanguine à polynucléaires. Le LCR est très variable, typiquement « panaché » (PN et lymphocytes en proportions proches), mais il peut être purulent ou à prédominance de lymphocytes. L’hyperprotéinorachie et l’hypoglycorachie sont nettes. 1.2.4.4. Evolution Souvent favorable sous traitement, le pronostic des formes associées à des troubles de conscience, des paralysies des nerfs crâniens ,avec risque de séquelles , est plus réservé. 1.2.4.5. Traitement En première intention : amoxicilline à la dose de 200 mg/kg/j associée à la gentamicine à la dose de 3 mg/kg/j ou cotrimoxazole (30 à 40 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 à 8 mg/kg/j de triméthoprime) Les céphalosporines de toutes générations confondues sont inactives dans les infections à listeria. La durée du traitement est de 2 à 3 semaines, aucune ponction lombaire de contrôle n’est utile, à moins d’une évolution atypique ou non favorable. 1.2.4.6. Prophylaxie Il n’y a pas de transmission interhumaine de la maladie et par conséquent pas de prophylaxie secondaire. Des précautions sont à prendre chez les femmes enceintes, les patients immunodéprimés et les personnes âgées.
(Popi) 1.2.5. Méningites post neurochirurgicales ou post chirurgie ORL 1.2.5.1. Etiologie Principalement bacilles à Gram négatif et staphylocoques, avec un part importante de staphylocoques résistants à la méticilline. 1.2.5.2. Traitement En première intention : céphalosporines de 3ème génération (céfotaxime ou ceftriaxone) associées à la fosfomycine ou à la vancomycine 1.2.6. Méningites purulentes aseptiques Dans ce cas le LCR présente une hypercellularité (majorité de polynucléaires) mais la culture demeure stérile. Les étiologies peuvent être : 1.3. Méningites lymphocytaires hypoglycorachiques 1.3.1. Tuberculeuse 1.3.1.1. Contexte Principalement retrouvé chez les patients immigrés, les immunodéprimés et à un moindre degré chez les patients éthyliques et les personnes âgées. 1.3.1.2. Clinique Typiquement le début est progressif, le tableau infectieux peu marqué, on peut retrouver des manifestations psychiatriques et les signes de focalisation sont fréquents. Le LCR est lymphocytaire (10 à 500 éléments/mm3) avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie. La recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen direct du LCR est très rarement positive, la confirmation se fait par culture demandant au minimum 3 semaines, la recherche du génome bactérien par PCR est plus rapide. 1.3.1.3. Evolution Le pronostic est réservé, le retard diagnostic étant fréquent. 1.3.1.4. Traitement Toute méningite lymphocytaire hypoglycorachique doit être tenue pour tuberculeuse jusqu’à preuve du contraire et traitée comme telle. Le traitement débute par l’association de 3 ou 4 anti-tuberculeux pendant 2 mois, relayé par une bithérapie rifampicine et isoniazide, pour une durée totale de 12 mois. 1.3.2. Autres 1.4. Méningites lymphocytaires normoglycorachiques 1.4.1. Aiguës 1.4.1.1. Contexte Ce type de méningite survient chez les enfants et les adultes jeunes, rarement chez les personnes âgées, plutôt en dehors de l’hiver. Certains éléments sémiologiques peuvent orienter le diagnostic : absence de vaccination contre les oreillons et/ou contage dans les 3 semaines, contexte d’épidémie dans une collectivité (entérovirus), baignade en rivière (leptospirose), vésicules (zona), séjour dans certaines régions endémiques (poliomyélite), relations sexuelles à risque 2 à 3 semaines auparavant (VIH) … 1.4.1.2. Clinique Le tableau est souvent intense, à début brutal, et hautement fébrile, sans altération de la conscience. Le liquide céphalo-rachidien est lymphocytaire avec une hyperprotéinorachie modérée (rarement supérieure à 1.50 g/l) et une glycorachie normale. Dans certains cas, il peut être nécessaire d’identifier précisément le virus dans le LCR, ou dans les prélèvements de gorge et de selles (épidémies, présence de femmes enceintes dans l’entourage, doute sur une poliomyélite ou une phase d’invasion du VIH …). 1.4.1.3. Evolution L’évolution est favorable en quelques jours, en dehors de la poliomyélite et des méningo-encéphalites herpétiques. En pratique, il est préférable de garder en surveillance les patients jusqu’à négativation des cultures bactériennes classiques. 1.4.2. Formes subaiguës et chroniques 2. Méningo-encéphalites 2.1. Diagnostic 2.1.1. Manifestations cliniques Plusieurs manifestations peuvent être associées : 2.1.2. Ponction lombaire Elle révèle en général une pléiocytose avec lymphocytose (10-2000/mm3) et hyperprotéinorachie, mais le LCR peut être normal. Des investigations microbiologiques sont également nécessaires pour affirmer l’étiologie : cultures (bactérienne, virale, et fongique), PCR virales (herpès,…), dosage d’Interféron (en faveur d’une étiologie virale si élevée), recherche de cryptocoque (encre de Chine, antigène),… 2.2. Etiologies 2.2.1. Méningo-encéphalites avec traitement spécifique 2.2.1.1. Encéphalite herpétique On retrouve une fièvre élevée (39-41°C) avec troubles du comportement, hallucinations, troubles mnésiques et crises convulsives répétées. La ponction lombaire révèle une méningite lymphocytaire avec élévation de l’interféron, et on retrouve des lésions hypodenses fronto-temporales uni ou bilatérales à l’IRM (images d’apparition retardée avec la TDM). Le diagnostic est confirmé par la positivité de la PCR HSV dans le LCR. 2.2.1.2. Listériose Typiquement méningite à liquide panaché, avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie, mais le LCR peut être exclusivement lymphocytaire voire normal, le tableau clinique associe syndrome infectieux et méningé et signes neurologiques variés (troubles de conscience, convulsions et surtout paralysies diverses dominées par l’atteinte des structures bulboprotubérantielles). Le diagnostic repose sur les hémocultures, l’examen direct et les cultures du LCR. 2.2.1.3. Tuberculose Doit être évoquée devant une méningo-encéphalite d’évolution progressive avec hypoglycorachie. 2.2.1.4. Paludisme grave à Plasmodium falciparum Hypothèse à évoquer devant un patient présentant des signes neurologiques avec fièvre, et de retour d’outre-mer ou travaillant en zone aéro-portuaire. Notons que le LCR est habituellement normal. 2.2.1.5. Maladie de Lyme Elle provoque une méningo-encéphalite d’évolution plutôt chronique, apparaissant en phase secondaire de la maladie (quelques semaines à quelques mois de la phase primaire). 2.2.1.6. Autres étiologies On peut citer pour mémoire : la syphilis et la brucellose. 2.2.2. Méningo-encéphalites sans traitement efficace Ce sont les méningo-encéphalites le plus fréquentes, elles sont habituellement bénignes. Parmi les étiologies possibles, on retiendra : les oreillons, VZV, EBV, virus coxsachie, echovirus, rougeole, rubéole, grippe et plus exceptionnelllement l’encéphalite à tique et le virus du West Nile. Mais également la méningo-encéphalite rabique, la trypanosomiase, chez les patients VIH la toxoplasmose ou le CMV ou la méningo-encéphalite à VIH … 2.3. Traitement Les manifestations cliniques ou des éléments de l’anamnèse peuvent orienter vers certaines étiologies, mais l’absence d’éléments d’orientation doit conduire à un traitement présomptif immédiat réévalué ultérieurement selon les résultats des examens complémentaires.
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