TitreDocteur Jean-Charles COUTURESJCharles Coutures202004-04-03T12:51:00Z2004-04-03T12:51:00Z1269814844Université Jospeh Fourier - Grenoble 1123351750711.5604Méningites infectieuses et Méningo-encéphalite de l’adulte (96)Association des Professeurs de Pathologie Infectieuse et TropicaleJuin 2003Pré-Requis : Cours de bactériologie et virologie du PCEMRésumé : Urgence médicale et thérapeutique, les méningites et les méningo-encéphalites restent des infections au pronostic redoutable (mortalité et séquelles).La réalisation de la ponction lombaire doit en règle précéder la mise en route de l'antibiothérapie, la seule exception étant le purpura fulminans. Mots-clés : Méningite, méningococcémie, méningo-encéphalite.Références : E. Pilly 2002 18° éditionGénEtPi 2001 3° éditionPopi 2001 7° éditionExercices :MéningitesDiagnosticSyndrome méningé fébrile typiqueSyndrome méningé :céphalées violentes, diffuses, en casque,photophobie,vomissements.Fièvre élevée.Examen clinique :objective une raideur de nuque avec signe de Kernig et de Brudzinski,recherche un purpura, des signes neurologiques associés.Syndrome méningé atypiqueTableau frustre : migraine, sinusite, tableau psychiatriqueSujet âgé : fièvre moins nette, céphalées d’allure banalePrésence de signes associés : convulsions, agitation, troubles de conscience, coma, choc…Ponction lombaireA réaliser immédiatement avant toute antibiothérapie (sauf circonstances particulières).Les examens demandés sur le LCR comportent :Systématiquement :étude cytologique,étude chimique : glycorachie, protéinorachie,examen bactériologiqueSelon les circonstances :recherche d’antigènes solubles (S. pneumoniae, S agalactiae, méningocoque A, C, H. influenzae, E. coli, cryptocoque…)recherche de cryptocoque (coloration à l’encre de chine et culture)VDRLSérologie de la maladie de LymePCR herpès, entérovirus, BKConduite à tenir en attendant les résultats de la ponction lombaireRecherche de signes de gravitéPurpura extensif, troubles des fonctions supérieures et/ou signes de localisation neurologique en faveur du diagnostic de méningo-encéphalite ou d’abcès cérébral,coma profond, état de choc, troubles végétatifs,signes d’hypertension intra-crânienne..Prise en charge du patientinterrogatoire du patient et de l’entourage recherche les premiers arguments étiologiquesbilan initial : NFS plaquettes, hémocultures, ionogramme sanguin, créatinine, glycémie, amylasémie, radiographie du thorax et des sinus…surveillance : pouls, TA, température, consciencemise en place d’une voie veineuseConduite à tenir en fonction de l’analyse du LCRCellularité normale (moins de 10 cellules par mm3)« réaction méningée » (méningisme) dans le cadre de certaines pharyngites, pyélonéphrites…méningite bactérienne à la phase initiale,méningite à cryptocoque ou ListériaTout LCR prélevé dans un contexte de syndrome méningé fébrile doit être ensemencé et le patient doit être gardé en observation jusqu’au retour de cultures négatives.Prédominance de polynucléaires (> à 50%)Cette méningite est à considérer comme bactérienne. L’antibiothérapie est à entreprendre immédiatement.Prédominance de lymphocytes (> à 50%)une méningite lymphocytaire hypoglycorachique (glycorachie/glycémie <0,5) doit faire évoquer la tuberculose ou la listériose.une méningite lymphocytaire normoglycorachique est à priori viraleLiquide hémorragiquehémorragie méningée nécessitant des investigations neuroradiologiquespiqûre vasculaireméningite bactérienne, tuberculeuse ou rupture d’un anévrisme mycotiqueQuoiqu’il en soit le liquide sera toujours mis en culture.Tableau : conduite à tenir selon les résultats du LCR(Popi)Tableau : Traitement des méningites primitives(Popi)Méningite bactérienneMéningocoqueEtiologieNeisseria meningitidis est un diplocoque à Gram négatif, diffusant par voie hématogène à partir d’un portage rhino-pharyngé.En France le sérotype le plus souvent rencontré est le B (environ 50%, en régression), suivi du C (environ 35%, en hausse).ContexteN. meningitidis se rencontre à tout âge et survient de façon sporadique ou épidémique (écoles, internats, unités militaires, voyages en zone d’épidémie…), sans terrain particulier.CliniqueDe début volontiers brutal, le tableau est souvent franc et les signes neurologiques rares. La présence de lésions purpuriques est très évocatrice.L’hyperleucocytose sanguine est habituelle.EvolutionL’évolution est le plus souvent favorable sous traitement. La mortalité (10 à 15%) est précoce, et survient essentiellement en cas de purpura fulminans.TraitementAu domicile en présence de lésions purpuriques : Tout purpura fébrile doit être dirigé d’extrême urgence vers l’hôpital le plus proche, après injection, à domicile d’un traitement antibiotique :ceftriaxone = 1 à 2 g. IV ou IM ampicilline ou amoxicilline = 1 g. dilué dans 20 ml d’eau pour préparation injectable en IV lenteEn milieu hospitalier :En l’absence de signes de gravité : amoxicilline à 200 mg/kg/j en 4 à 6 perfusionsEn présence de signes de gravité : céphalosporines de 3° génération (céfotaxime à 200 à 300 mg/kg/j en 4 perfusions ou ceftriaxone à 70 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 injections intraveineuses)La durée du traitement est de 7 jours, aucune ponction lombaire de contrôle n’est utile, à moins d’une évolution atypique ou non favorable.Notons que l’amoxicilline IV ne suppriment pas le portage rhino-pharyngé du méningocoque, à la différence des céphalosporines de 3ème génération.ProphylaxieAntibiothérapie prophylactique à instaurer au patient ainsi qu’au sujets-contacts selon les recommandations : rifampicine 600 mg matin et soir pendant 2 jours ou en cas de contre-indication spiramycine 3 MUI matin et soir pendant 5 joursMaladie à déclaration obligatoireTableau : Prophylaxie des méningites à méningocoques(Popi)PneumocoqueEtiologieStreptococcus pneumoniae est un cocci à Gram positif, diffusant par voie hématogène, le plus souvent par continuité d’un foyer ORL ou à partir d’un foyer viscéral.ContexteLa méningite pneumococcique est présente à tout âge, principalement en hiver mais généralement sur des terrains particuliers :antécédent de méningite, de traumatisme crânien, d’intervention neurochirurgicale par voie nasaleinfections ORLimmunodépression (éthylisme, asplénie, VIH, personnes âgées)brèches ostéo-duralesdéficit en IgG2aCliniqueLe tableau méningé est souvent franc, à début brutal, des signes de focalisations sont possibles. Les formes comateuses sont fréquentes et redoutables.L’hyperleucocytose sanguine est franche.Le LCR présente une forte polynucléose et une protéinorachie, l’hypoglycorachie est profonde.EvolutionLa mortalité demeure importante (20 à 30%).Un scanner cérébral devra être systématiquement réalisé à la recherche d’une porte d’entrée ORL ou d’une brèche ostéo-durale.TraitementEn France, les souches résistantes à la pénicilline sont de l’ordre de 25% chez l’adulte, dont la moitié est hautement résistantes (CMI de la pénicilline > 1 mg/l).en l’absence de signes de gravité ou d’éléments en faveur d’un pneumocoque résistant à la pénicilline : céphalosporine de 3ème génération (céfotaxime à 200 à 300 mg/kg/j en 4 perfusions ou ceftriaxone à 70 à 100 mg/kg/j en 1 à 2 injections intraveineuses)en présence de signes de gravité ou d’éléments en faveur d’un pneumocoque résistant à la pénicilline : céphalosporines de 3ème génération associées d’emblée à la vancomycine à 40 à 60 mg/kg/j après une dose de charge de 15 mg/kgLa durée du traitement est de 7 jours, aucune ponction lombaire de contrôle n’est utile ,à moins d’une évolution atypique ou non favorable.ProphylaxieIl n’y a pas de transmission interhumaine de la maladie et par conséquent pas de prophylaxie secondaire.Bacilles à Gram négatifEtiologieMéningites primitives : E. coli chez le sujet âgé (en rapport avec une porte d’entrée digestive ou urinaire) avec souvent un tableau clinique trompeur, H. influenzae chez l’adulte ayant un déficit de l’immunité (éthylisme, corticothérapie, splénectomie…)Méningites secondaires : iatrogènes (interventions neurochirurgicales, ponctions et infiltrations à proximité du rachis…) ou post-traumatiques EvolutionLa maladie et les fréquentes complications systémiques rendent le pronostic de ce type de méningite sévère (> 50% de mortalité).TraitementMéningite primitive à E. coli : céphalosporines de 3ème génération (céfotaxime ou ceftriaxone)Méningite secondaire à Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas…germes souvent multirésistants : choix limité d’antibiotique (C3G, imipenem, fluoroquinolones, fosfomycine…)Le traitement est mal codifié, sa durée est de 3 à 6 semaines, et il peut-être utile de suivre l’évolution du LCR par des PL de contrôle.ListeriaEtiologieListeria monocytogenes est un bacille à Gram positif pouvant coloniser temporairement le tube digestif à partir d’aliments fortement contaminés (crudités, fromages non pasteurisés).L’envahissement du système nerveux central (surtout le tronc cérébral) se fait par voie hématogène.ContexteLa méningite listérienne peut se voir à tout âge mais les facteurs favorisants sont l’âge avancé, la grossesse, l’éthylisme, les déficits immunitaires (corticothérapie, chimiothérapie).CliniqueLe début est progressif et le tableau typique est celui d’un syndrome méningé avec rhombencéphalite, en particulier paralysie d’un ou plusieurs nerfs crâniens. On retrouve une hyperleucocytose sanguine à polynucléaires.Le LCR est très variable, typiquement « panaché » (PN et lymphocytes en proportions proches), mais il peut être purulent ou à prédominance de lymphocytes. L’hyperprotéinorachie et l’hypoglycorachie sont nettes.EvolutionSouvent favorable sous traitement, le pronostic des formes associées à des troubles de conscience, des paralysies des nerfs crâniens ,avec risque de séquelles , est plus réservé.TraitementEn première intention : amoxicilline à la dose de 200 mg/kg/j associée à la gentamicine à la dose de 3 mg/kg/j ou cotrimoxazole (30 à 40 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 à 8 mg/kg/j de triméthoprime)Les céphalosporines de toutes générations confondues sont inactives dans les infections à listeria.La durée du traitement est de 2 à 3 semaines, aucune ponction lombaire de contrôle n’est utile, à moins d’une évolution atypique ou non favorable.ProphylaxieIl n’y a pas de transmission interhumaine de la maladie et par conséquent pas de prophylaxie secondaire.Des précautions sont à prendre chez les femmes enceintes, les patients immunodéprimés et les personnes âgées. Tableau : prévention de la listériose(Popi)Méningites post neurochirurgicales ou post chirurgie ORL EtiologiePrincipalement bacilles à Gram négatif et staphylocoques, avec un part importante de staphylocoques résistants à la méticilline.TraitementEn première intention : céphalosporines de 3ème génération (céfotaxime ou ceftriaxone) associées à la fosfomycine ou à la vancomycineMéningites purulentes aseptiquesDans ce cas le LCR présente une hypercellularité (majorité de polynucléaires) mais la culture demeure stérile.Les étiologies peuvent être :une méningite bactérienne « décapitée » par une antibiothérapie antérieureune méningite due à un germe fragile ou difficile à mettre en œuvreune infection ou un processus expansif non infectieux au contact des méningesMéningites lymphocytaires hypoglycorachiquesTuberculeuseContextePrincipalement retrouvé chez les patients immigrés, les immunodéprimés et à un moindre degré chez les patients éthyliques et les personnes âgées.CliniqueTypiquement le début est progressif, le tableau infectieux peu marqué, on peut retrouver des manifestations psychiatriques et les signes de focalisation sont fréquents.Le LCR est lymphocytaire (10 à 500 éléments/mm3) avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie. La recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen direct du LCR est très rarement positive, la confirmation se fait par culture demandant au minimum 3 semaines, la recherche du génome bactérien par PCR est plus rapide.EvolutionLe pronostic est réservé, le retard diagnostic étant fréquent.TraitementToute méningite lymphocytaire hypoglycorachique doit être tenue pour tuberculeuse jusqu’à preuve du contraire et traitée comme telle.Le traitement débute par l’association de 3 ou 4 anti-tuberculeux pendant 2 mois, relayé par une bithérapie rifampicine et isoniazide, pour une durée totale de 12 mois.AutresMéningites à ListériaMéningites à Cryptococcus neoformans (essentiellement chez le patient sidéen)Méningites ourliennesMéningites carcinomateusesMéningites lymphocytaires normoglycorachiquesAiguësContexteCe type de méningite survient chez les enfants et les adultes jeunes, rarement chez les personnes âgées, plutôt en dehors de l’hiver.Certains éléments sémiologiques peuvent orienter le diagnostic : absence de vaccination contre les oreillons et/ou contage dans les 3 semaines, contexte d’épidémie dans une collectivité (entérovirus), baignade en rivière (leptospirose), vésicules (zona), séjour dans certaines régions endémiques (poliomyélite), relations sexuelles à risque 2 à 3 semaines auparavant (VIH) …CliniqueLe tableau est souvent intense, à début brutal, et hautement fébrile, sans altération de la conscience.Le liquide céphalo-rachidien est lymphocytaire avec une hyperprotéinorachie modérée (rarement supérieure à 1.50 g/l) et une glycorachie normale.Dans certains cas, il peut être nécessaire d’identifier précisément le virus dans le LCR, ou dans les prélèvements de gorge et de selles (épidémies, présence de femmes enceintes dans l’entourage, doute sur une poliomyélite ou une phase d’invasion du VIH …).EvolutionL’évolution est favorable en quelques jours, en dehors de la poliomyélite et des méningo-encéphalites herpétiques.En pratique, il est préférable de garder en surveillance les patients jusqu’à négativation des cultures bactériennes classiques.Formes subaiguës et chroniquesbactériennes : maladie de Lyme, syphilis, brucellosevirales : VIHmycosiques : cryptococcosemaladies générales : lupus, maladie de Behçet, sarcoïdoseaffections malignes : méningites carcinomateusesMéningo-encéphalitesDiagnosticManifestations cliniquesPlusieurs manifestations peuvent être associées :Syndrome d’inflammation méningé (fièvre, céphalées, raideur de nuque, photophobie)Syndrome infectieux (fièvre +/- myalgies, signes propres à l’agent infectieux)Troubles de conscience Crises convulsivesSignes déficitaires neurologiquesPonction lombaireElle révèle en général une pléiocytose avec lymphocytose (10-2000/mm3) et hyperprotéinorachie, mais le LCR peut être normal.Des investigations microbiologiques sont également nécessaires pour affirmer l’étiologie : cultures (bactérienne, virale, et fongique), PCR virales (herpès,…), dosage d’Interféron (en faveur d’une étiologie virale si élevée), recherche de cryptocoque (encre de Chine, antigène),…EtiologiesMéningo-encéphalites avec traitement spécifiqueEncéphalite herpétiqueOn retrouve une fièvre élevée (39-41°C) avec troubles du comportement, hallucinations, troubles mnésiques et crises convulsives répétées.La ponction lombaire révèle une méningite lymphocytaire avec élévation de l’interféron, et on retrouve des lésions hypodenses fronto-temporales uni ou bilatérales à l’IRM (images d’apparition retardée avec la TDM).Le diagnostic est confirmé par la positivité de la PCR HSV dans le LCR.ListérioseTypiquement méningite à liquide panaché, avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie, mais le LCR peut être exclusivement lymphocytaire voire normal, le tableau clinique associe syndrome infectieux et méningé et signes neurologiques variés (troubles de conscience, convulsions et surtout paralysies diverses dominées par l’atteinte des structures bulboprotubérantielles).Le diagnostic repose sur les hémocultures, l’examen direct et les cultures du LCR.TuberculoseDoit être évoquée devant une méningo-encéphalite d’évolution progressive avec hypoglycorachie.Paludisme grave à Plasmodium falciparumHypothèse à évoquer devant un patient présentant des signes neurologiques avec fièvre, et de retour d’outre-mer ou travaillant en zone aéro-portuaire.Notons que le LCR est habituellement normal.Maladie de LymeElle provoque une méningo-encéphalite d’évolution plutôt chronique, apparaissant en phase secondaire de la maladie (quelques semaines à quelques mois de la phase primaire).Autres étiologiesOn peut citer pour mémoire : la syphilis et la brucellose.Méningo-encéphalites sans traitement efficaceCe sont les méningo-encéphalites le plus fréquentes, elles sont habituellement bénignes.Parmi les étiologies possibles, on retiendra : les oreillons, VZV, EBV, virus coxsachie, echovirus, rougeole, rubéole, grippe et plus exceptionnelllement l’encéphalite à tique et le virus du West Nile.Mais également la méningo-encéphalite rabique, la trypanosomiase, chez les patients VIH la toxoplasmose ou le CMV ou la méningo-encéphalite à VIH …TraitementLes manifestations cliniques ou des éléments de l’anamnèse peuvent orienter vers certaines étiologies, mais l’absence d’éléments d’orientation doit conduire à un traitement présomptif immédiat réévalué ultérieurement selon les résultats des examens complémentaires.Tableau : traitement des méningo-encéphalites(Popi)