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Ischémie aiguë des membres inférieurs (208) Professeur Jean-Luc MAGNE, Docteur Carmine SESSA, Docteur Sébastien PENILLON - Mai 2005
1. Introduction 1.1. Définition L'ischémie aiguë est une insuffisance circulatoire aiguë par oblitération d'un tronc vasculaire principal compromettant le membre ou sa fonction en l'absence d'un traitement institué en urgence. 1.2. Etiologie Trois mécanismes principaux sont à l'origine d'une ischémie aiguë. 1.2.1. L'embolie L'embole cruorique, oblitère brutalement un axe artériel, la circulation collatérale ne supplée pas l'occlusion tronculaire. L'embole peut provenir : du cœur gauche (fibrillation auriculaire, R.M), d'un axe artériel sus-jacent (pathologie embolique à partir d'un anévrysme aortique, d'une aortite emboligène : plaque ulcérée, thrombus mural). 1.2.2. La thrombose aiguë artéritique (T.A.A) 1.2.3. L'embolie sur artère pathologique Ce mécanisme conjuguant les deux précédents est le plus fréquent dans l'évolution de la maladie athéromateuse, surtout chez le sujet âgé. 1.3. Physiopathologie 1.3.1. L'ischémie L'anoxie tissulaire est en fonction de : Notes : une embolie du trépied fémoral entraîne une ischémie plus sévère qu'une oblitération fémorale superficielle décompensant une sténose chronique avec une fémorale profonde développée assurant une bonne revascularisation de l'artère poplitée par le biais des anastomoses physiologiques. L'anoxie tissulaire est responsable : 1.3.2. Le syndrome de reperfusion C'est l'ensemble des conséquences de la recirculation brutale sur un membre ischémique.
(J.L. Magne) 2. Clinique 2.1. Diagnostic: il est clinique dans la forme sensitivo motrice La douleur est brutale, extrêmement vive. On note : une impotence fonctionnelle avec paralysie et anesthésie; le membre est pâle, froid, les veines superficielles sont collabées. Les pouls distaux sont absents. Dans les formes graves ou vues tardivement l'infarctus musculaire se traduit par une douleur à la pression des masses musculaires. 2.2. Diagnostic étiologique
2.3. Formes topographiques La thrombose aiguë du carrefour aortique induit une ischémie bilatérale avec abolition des 2 pouls fémoraux. Le pronostic vital est mis en jeu en raison de la masse musculaire ischémique. Le risque de nécrose colique ischémique est élevé. Les thromboses distales avec une atteinte des axes de jambe sont de mauvais pronostic. 2.4. Formes rares L'intolérance humorale à l'héparine se traduit au dixième jour environ d'un traitement à l'héparine par l'apparition d'une ischémie avec thrombopénie. Ceci impose l'arrêt immédiat de toute injection d'héparine. Une ischémie fugace, spontanément réversible peut s'observer au cours d'une dissection aortique. Les emboles tumoraux sont constitués par les myxomes de l'oreillette, les emboles néoplasiques exceptionnels. Le diagnostic est fait par l'examen anatomo-pathologique. 3. Conduite pratique. URGENCE 3.1. Une angiographie est effectuée sans retard pour Elle peut ne pas être réalisée si le délai d'ischémie est important. 3.2. Le traitement médical 3.3. Le traitement chirurgical 4. Pronostic La mortalité est proche de 25 %. Une ischémie dépassée est une indication d'amputation d'emblée. Le taux global d'amputation atteint 20 %.
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