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Asthénie (186)
Professeur Christian MASSOT - Juillet 2002


1. Définition

Eprouvé universel, le sentiment de fatigue ou asthénie a de tout temps constitué un motif de consultation et a été utilisé comme signe par les médecins.
Il peut être défini comme le sentiment de ne plus avoir les moyens de sa volonté sans en percevoir clairement la raison.
Cette sensation subjective d’incapacité doit être analysée plus finement et recouvre des sensations différentes : lassitude, perte de force physique, inefficience intellectuelle, fatigabilité inhabituelle.
Il coïncide ou non avec une fatigue définie comme un phénomène physiologique consistant en une baisse du pouvoir fonctionnel d’un système pour une incitation constante, cette baisse des performances pouvant être physiologique si l’incitation qui la crée est anormale.
Cet éprouvé qui s’exprime avec un vocabulaire varié et une grande confusion des termes est un symptôme global, indifférencié, imprécis, dont l’extrême banalité et la non spécificité en font un signe diagnostique d’utilité médiocre.
Son intensité n’est pas mesurable mais on peut tenter comme pour la douleur d’utiliser des échelles ou des scores permettant des comparaisons plus rigoureuses.


2. Epidémiologie

On dispose de peu de données objectives sur la fréquence de la fatigue et sur la fréquence des différents diagnostics portés par les médecins consultés pour ce symptôme.
Dans des enquêtes à grande échelle recherchant la présence ponctuelle d’un symptôme, il est fait état d’une fatigue chez 33 à 46 % des personnes interrogées.
Aux Etats Unis dans une enquête par questionnaire, 24 % des personnes interrogées dans la population générale répondent qu’elles ont éprouvé une période de fatigue de deux ou trois semaines ou plus et environ 60 % de ces personnes considèrent que leur fatigue n’a pas de cause médicale.

En médecine générale (soins de premier recours) la fatigue est aux Etats Unis la septième cause de consultation (National ambulatory medical care survey). Elle représenterait en tant que symptôme isolé 1 à 3 % des motifs de consultations médicales.

P. Cathebras observe dans une consultation de médecine générale hospitalière à Montréal une prévalence de la fatigue de 13,6 %, la fatigue étant le motif de consultation prédominant dans 6,7 % des cas.

D. W. Bates (Brighan and women’s hosp. Boston) observe que sur une cohorte de 995 patients se présentant à une consultation hospitalière de médecine générale, 271 soit 27 % se plaignent d’une fatigue inhabituelle interférant avec leur mode de vie durant au moins 6 mois.
121 de ses patients signalent d’emblée une pathologie organique ou psychiatrique pouvant expliquer la fatigue. L’examen du malade et des éléments de son dossier relève chez 65 autres patients une pathologie coexistante expliquant la fatigue et finalement 85 soit 8,5 % ont une fatigue apparemment inexpliquée.


3. Diagnostic étiologique

L’importance de la fatigue dans la description séméiologique de différentes maladies n’est pas le reflet exact des probabilités diagnostiques lorsque la fatigue est isolée et la recherche casuistique nous renseigne sur les affections à évoquer dans cette situation.
Les publications s’intéressant aux malades présentant une fatigue en tant que symptôme prédominant voire unique ne représentent que moins de 15 % des asthéniques.
Morrisson dans une série de 176 patients présentant une fatigue dont l’étiologie n’apparaît pas évidente au terme d’une première consultation, trouve au terme de la démarche diagnostique 39 % de causes organiques, 41 % de causes psychiques, 12 % de causes mixtes, 8 % de causes indéterminées.
Kahendall retrouve 36 % de causes organiques, 37 % de causes psychiques, 12 % de causes physiologiques et 16 % de causes indéterminées.
Si l’asthénie psychogène représente le pourcentage le plus élevé de diagnostics, les étiologies organiques sont souvent les seules envisagées par le malade et doivent rester au premier plan des préoccupations du médecin en raison des conséquences graves des erreurs diagnostiques.

Les caractères séméiologiques différenciateurs entre fatigue organique et psychique sont le plus souvent fragiles, d’autant plus qu’une fatigue organique peut engendrer un sentiment de lassitude.
On peut cependant schématiquement retenir qu’une fatigue à prédominance vespérale ne s’accompagnant pas ou peu de modification de l’état mental, à prédominance de fatigabilité musculaire, liée à l'effort, constante d’un jour à l’autre, améliorée par le repos est plus probablement organique et qu’une fatigue à prédominance matinale d’une grande variabilité d’un jour à l’autre, pour laquelle le repos est inefficace voire aggravant, qui est levée lors de certaines activités est plus probablement psychique d’autant plus qu’elle est accompagnée de signes fonctionnels riches et variés, contrastant avec l’absence d’altération de l’état général.


3.1. Les étiologies


3.1.1. Une étiologie infectieuse


Une étiologie infectieuse est souvent évoquée compte tenu du caractère asthéniant des maladies infectieuses, notamment lorsqu’elles sont dues à des agents intra-cellulaires ou lorsqu’elles ont pour cibles certains organes tel que le foie ou le système nerveux central. Si dans la majorité des cas des signes plus évocateurs que le sentiment de lassitude orientent le diagnostic, une fatigue apparemment isolée peut conduire au diagnostic d’hépatites virales, d’herpès virus (EBV, CMV), d’infection à VIH, d’infection à parvovirus B19, de tuberculose, de brucellose, de maladie de Lyme, de fièvre Q, de rickettsiose.
Ces faits ont popularisé l’idée qu’une fatigue chronique pouvait avoir une origine infectieuse, cependant dans une cohorte prospective en médecine générale Wessely n’a pas mis en évidence de relation statistiquement significative entre le début d’une fatigue chronique et un épisode infectieux.


3.1.2. Une étiologie toxique ou médicamenteuse


Une étiologie toxique dont l’interrogatoire est habituellement la clef diagnostique est souvent négligée.

L’intoxication chronique au monoxyde de carbone peut donner lieu à une mauvaise interprétation des faits conduisant au diagnostic d’asthénie psychogène.

Une intoxication au plomb peut être prise pour un syndrome de fatigue chronique idiopathique.

L’intoxication alcoolique chronique est parfois difficile à déceler et intriquée aux éléments psychopathologiques.

L’origine médicamenteuse de l’asthénie doit être systématiquement suspectée et de nombreuses classes médicamenteuses ont été incriminées (psychotropes à action sédative, antihistaminiques, béta-bloquants, hypoglycémiants, anticomitiaux, antibiotiques, antimitotiques, diurétiques). Un mécanisme physiopathologique tel qu’une hypokaliémie peut en constituer l’explication rationnelle mais il est souvent difficile de déterminer le rôle respectif du traitement et de l’affection l’ayant justifié. L’évolution après sevrage est un élément clef du diagnostic.

Les intoxications liées à des toxiques industriels ou à des toxiques de l’environnement sont peu fréquemment en cause et peuvent être à l’origine de comportement sinistrosique rendant certaines situations d’analyse difficile.


3.1.3. Une étiologie endocrinienne ou métabolique


Les pathologies endocriniennes et métaboliques sont responsables d’asthénie.
L’insuffisance surrénalienne est une affection qui donne encore lieu à des retards diagnostiques importants.
  • L’hypercorticisme est parfois encore plus trompeur en raison de l’état dépressif qui peut l’accompagner.
  • La thyroïde est fréquemment en cause qu’il s’agisse d’une hypo ou d’une hyperthyroïdie.
  • L’hypopituitarisme dont l’un des symptômes prédominants peut être l’asthénie donne lieu à des retards diagnostiques importants, surtout chez le sujet âgé. La fatigue est généralement associée à des sensations vertigineuses ou à des lipothymies avec hypotension orthostatique. Le changement des habitudes de rasage, l’absence de pilosité axillaire doivent attirer l’attention.
  • L’hyperparathyroïdisme est responsable d’un tableau clinique peu spécifique avec fatigue.
  • L’hémochromatose peut chez certains patients être responsable d’une fatigue invalidante qui précède des signes plus spécifiques.


  • 3.1.4. Une étiologie neurologique ou musculaire



    3.1.4.1. Les pathologies neurologiques périphériques et musculaires


  • Elles se traduisent par une faiblesse musculaire avec diminution de force et fatigabilité mais un déficit moteur diffus d’installation insidieuse peut être exprimé sous forme d’un sentiment d’asthénie diffuse.
  • Ces dysfonctionnements de l’unité motrice peuvent être liés au nerf, à la jonction neuromusculaire ou au muscle. Les retards diagnostiques les plus importants ont été rapportés pour des cas de myasthénie, de pathologie musculaire par erreur innées du métabolisme (glycogénose, myopathie mitochondriale).


  • 3.1.4.2. Les pathologies neurologiques centrales 


  • Au cours de la sclérose en plaque un sentiment de fatigue et une fatigabilité cognitive peuvent être observées.
  • Un syndrome Parkinsonien ou un syndrome démentiel débutant peuvent donner lieu à une consultation pour fatigue.


  • 3.1.4.3. La pathologie du sommeil 


    Différents aspects de la pathologie du sommeil peuvent être responsables d’asthénie.

  • Les perturbations des rythmes biologiques circadiens peuvent être en cause. Elles peuvent être liées à des horaires de travail posté incompatibles avec les propriétés de l’horloge biologique ou à des changements rapides de fuseau horaire responsables d’un syndrome appelé « jet lag ».
  • Le syndrome d’apnée du sommeil comporte dans sa séméiologie une asthénie diurne, l’interrogatoire devant rechercher des éléments plus spécifiques (épisodes d’endormissement incoercible, sommeil non réparateur associé à des ronflements et à des pauses respiratoires).
  • Dans les formes incomplètes l’hypersomnie de la narcolepsie peut être confondue avec une fatigue.
  • Les difficultés d’endormissement et les réveils précoces doivent être intégrées à l’analyse des troubles psychiques.


  • 3.1.5. Une étiologie hémodynamique


    Des études épidémiologiques ont mis en évidence une relation entre des pressions artérielles basses et prévalence élevée d’anomalies de la réponse hémodynamique en orthostatisme a également été notée chez des patients présentant une fatigue chronique avec chez certains patients une symptomatologie à type de syncope vasovagale.
    Il est difficile d’en déduire un rapport de causalité. Chez un sujet asthénique l’inactivité, les troubles du sommeil, la comorbidité psychiatrique peuvent jouer un rôle dans les phénomènes hémodynamiques. La fatigue chronique et l’hypotension à médiation neurologique (Neurally Mediated Hypotension) peuvent être la conséquence de modifications neuro-endocriniennes liées au stress.


    3.1.6. Une étiologie cancéreuse


    L’asthénie est fréquente chez les malades cancéreux et a souvent le caractère d’une faiblesse musculaire et d’une fatigabilité. Dans une série de 805 patients cancéreux sélectionnés au hasard et étudiés rétrospectivement, l’asthénie était présente chez 40 % des patients. Le cancer lui même apparaît comme la cause majeure de l’asthénie, même si le mécanisme reste spéculatif. L’analyse du symptôme nécessite cependant la recherche de facteurs nutritionnels, thérapeutiques et psychologiques. Malgré cette fréquence l’asthénie isolée est rarement le symptôme initial d’un cancer occulte.


    3.1.7. Une étiologie inflammatoire


    Les pathologies inflammatoires d’étiologie inconnue, vascularite, connectivite, granulomatose systémique, comportent fréquemment des éléments séméiologiques d’altération de l’état général dont la fatigue qui est cependant rarement isolée.


    3.1.8. Une étiologie par defaillance d’organe


    Les dysfonctions des principaux organes (cœur, foie, système nerveux central, poumons) sont responsables d’une fatigue accompagnée dans presque tous les cas de signes plus spécifiques mais une dyspnée, des troubles cognitifs peuvent être exprimés avec le vocabulaire de la fatigue.


    3.1.9. Une étiologie psychique


    Les asthénies d’origine psychique ont une prévalence importante et ne doivent pas être considérées comme un diagnostic d’élimination mais doivent comme les étiologies organiques faire l’objet d’un diagnostic positif rigoureux avec détermination des probabilités diagnostiques dès la première consultation sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.

    Un syndrome dépressif est un diagnostic à évoquer en premier lieu en raison de sa
    fréquence (43 % des cas de fatigue psychologique ou mixte de la série de Morrisson), de sa gravité et des possibilités thérapeutiques.

    Un trouble anxieux sous forme d’anxiété généralisée ou d’attaque de panique doit être pris en charge.
    Une hypochondrie et son cortège d’interprétation nosophobique doit être repérée de même que la fatigue du psychotique.

    L’analyse des conditions de vie peut permettre d’incriminer un syndrome d’épuisement professionnel chez des patients aux horaires éprouvants et aux charges socio-professionnelles lourdes.

    La banale anxiété liée à la psychologie de la vie quotidienne ne doit pas être négligée. Si le comportement médical ne favorise pas le processus de réassurance, la crainte de la maladie grave, les mauvaises interprétations liées à la fatigue physiologique, la succession des investigations négatives, voire la découverte d’anomalies incidentes peuvent renforcer considérablement le symptôme.


    3.2. Démarche diagnostic

    Dans de nombreux cas il existe une comorbidité et plusieurs diagnostics peuvent expliquer la fatigue.

    Dans cette longue liste de diagnostics possibles, la clinique et surtout l’interrogatoire ont la part essentielle mais en dehors des examens demandés en raison d’une orientation particulière il est recommandé de pratiquer à titre systématique des investigations complémentaires.
    Cette demande d’investigations complémentaires n’est pas toujours utile d’emblée et peut être effectuée en deux ou trois temps après une période d’observation permettant souvent de voir disparaître la fatigue grâce à des mesures d’hygiène de vie accompagnées ou non de la prescription d’un médicament anti-asthénique.
    La recherche en première intention d’anomalies de marqueurs de l’inflammation (VS-CRP) et de l’hémogramme permet une première orientation.

    Il est consensuellement admis en présence d’une fatigue durable qu’il convient de pratiquer à titre systématique avant de la considérer comme inexpliquée :
    un dosage des transaminases, une glycémie à jeun, une créatininémie, un dosage de TSH, de T4 libre, une bandelette urinaire, un ionogramme plasmatique, une calcémie, une cortisolémie, un dosage de créatine-kinases, une électrophorèse des protéines sanguines, une recherche d’anticorps antinucléaires, un dosage de ferritine, une radiographie thoracique et une échographie abdomino-pelvienne.
    Il faut avoir conscience que la prescription abusive d’examens peut amener à gérer des découvertes incidentes et participe au cercle vicieux de la somatisation.

    Au terme de cette démarche diagnostique on reste confronté à un groupe de patients consultants de façon répétée pour une fatigue invalidante sans cause clairement identifiée. Les caractéristiques de ce groupe de patients ont attiré l’attention des médecins depuis longtemps et les ont amené à les réunir sous des étiquettes nosologiques dont les noms reflètent les paradigmes dominants.


    4. Le syndrome de fatigue chronique

    En 1869 sous le nom de neurasthénie, George Beard, psychiatre américain, décrivait un syndrome caractérisé par une fatigue chronique, des symptômes somatiques multiples et une étiologie présumée organique affectant des personnes de milieu social favorisé et répondant au repos prolongé.
    En 1983-1984 les publications de Strauss relayées par les médias ont mis en avant le concept de fatigue post virale en pensant pouvoir rattacher le même type de tableau clinique à une infection chronique à virus d’Epstein Barr. La population cible préférentielle (sujets jeunes actifs à haut degré de responsabilité) de cette pathologie conduit les media à la désigner sous le terme de Yuppie Syndrome (Young urban professionals).
    Des observations similaires ont été également rapportées sous le terme d’encéphalite myalgique en Grande Bretagne et en Australie.
    A partir de 1988, les patients présentant les mêmes caractéristiques cliniques ont été regroupés sous le terme syndrome de fatigue chronique et des critères de classification ont été proposés.
    Pour le groupe d’experts dont Fukuda a été le rapporteur en 1994, on définit le syndrome de fatigue chronique par la présence :
    d’une fatigue persistante ou récidivante évaluée cliniquement, inexpliquée, de début précis ; cette fatigue n’est pas le résultat d’un exercice en cours et n’est pas particulièrement améliorée par le repos ; elle entraîne une réduction sensible des niveaux préalables d’activités sociales personnelles éducatives de loisirs.

    La survenue concomitante de quatre ou plus des symptômes suivants qui doivent avoir persisté ou récidivé durant 6mois consécutifs ou plus et qui ne doivent pas avoir précédé la fatigue : troubles de la concentration et de la mémoire à court terme suffisamment sévères pour réduire le niveau d’activité, mal de gorge , gonflement cervical ou ganglions lymphatiques axillaires, douleurs musculaires, douleurs articulaires sans gonflement articulaire ni raideur, céphalées inhabituelles, sommeil non réparateur, malaises post exercice durant plus de 24 H.

    En présence d’une fatigue chronique cliniquement évaluée, inexpliquée, ne répondant pas aux critères du syndrome de fatigue chronique, on parle de fatigue chronique idiopathique.

    Les pathologies constituant une explication de la fatigue constituent par définition un critère d’exclusion du diagnostic, ceci est le cas pour toutes maladies antérieurement diagnostiquées dont la guérison n’est pas prouvée et dont l’activité pourrait expliquer la fatigue, pour les intoxications alcooliques ou les toxicomanies précédant de moins de 2 ans la fatigue, les antécédents psychiatriques de type état mélancolique, syndrome bipolaire, schizophrénie, démences, pour l’obésité morbide (BMI 45).

    Par contre il est recommandé de ne pas considérer comme critère d’exclusion les états dépressifs majeurs (à l’exception de ceux comportant un élément psychotique), les troubles anxieux (attaques de panique sans ou avec agoraphobie), le trouble anxieux généralisé et les troubles somatoformes. Il est cependant recommandé de les identifier clairement pour les analyser séparément.

    Cette définition et les recommandations concernant son utilisation constituent un outil de recherche clinique.
    Le cadre nosologique ainsi reconnu constitue un syndrome fonctionnel somatique, c’est à dire un ensemble de symptômes subjectifs échappant à toute explication lésionnelle dont la conjonction permet le diagnostic clinique selon des critères consensuels.

    On reconnaît ainsi une situation clinique et non une maladie selon un modèle biomédical classique. L’utilisation de cette étiquette nosologique dans la pratique clinique n’est pas neutre. Elle est susceptible de renforcer par suggestion la symptomatologie chez des personnes susceptibles.

    Cette entité malgré les critères de classification diagnostique reste hétérogène avec des malades dont la symptomatologie est de début brutal ou progressive, dont les performances fonctionnelles sont plus ou moins altérées, chez lesquels on peut ou non repérer des troubles psychopathologiques et qui ont ou non des anomalies immunologiques, ou neuroendocriniennes.

    La prévalence du syndrome de fatigue chronique varie selon la définition prise en compte et l’exclusion ou non des syndromes dépressifs majeurs. Elle apparaît de toute façon considérablement moins fréquente que la sensation de fatigue.

    L’étude de Dedra Buchwald utilisant un échantillon de 4000 membres d’une HMO estime en excluant les patients présentant un épisode de dépression majeure, la prévalence de 75 à 267 cas pour 100.000.

    Wessely qui n’exclut pas le syndrome dépressif donne une prévalence de 740/100 000 h.
    Les femmes représentent plus de 60 % des cas (RR de 1, 3 à 1,7).

    Le syndrome de fatigue chronique partage avec les différents syndromes fonctionnels somatiques (fibromyalgies, syndrome du côlon irritable …) des caractéristiques importantes.

    Ils sont constitués de symptômes non spécifiques de signification ambiguë qui ont une prévalence importante dans la population et qui existent chez des sujets sains ne consultant pas.

    Ils ont un degré élevé de co-occurrence ou de zone de chevauchement dans leur définition, le même malade pouvant simultanément ou successivement présenter les critères de classification diagnostique de plusieurs syndromes fonctionnels somatiques. Ceci est particulièrement vrai pour le syndrome de fatigue chronique et la fibromyalgie.

    L’étiquette nosologique est influencée non seulement par les symptômes du patient, mais par le contexte socio-culturel et la spécialité du médecin.

    Ils ont des similarités épidémiologiques. Ils peuvent prendre l’allure d’une épidémie suggérant une contagion de nature infectieuse ou une contamination par agent toxique. Les études épidémiologiques suggérant toutefois l’implication d’un mécanisme de suggestion. Ils sont plus fréquents chez la femme.

    Ils ont tous été l’objet d’importants travaux de recherche qui ont donné lieu à des milliers de publications sans qu’une cause univoque étiologique et/ou physiopathologique puisse leur être attribuée.
    Dans le cadre du syndrome de fatigue chronique des corrélations ont été statistiquement établies entre le tableau clinique observé et des marqueurs d’infection virale, des troubles immunitaires, des anomalies fonctionnelles du système nerveux central et du système nerveux autonome, des anomalies neuro-endocriniennes, des facteurs de stress.
    Ces travaux peuvent donner lieu à controverse en raison de résultats contradictoires liés à une méthodologie souvent contestable et en particulier à des biais de sélection. Leur synthèse est difficile mais ils vont globalement dans le sens d’un modèle neurobiologique intégrant des modifications biologiques et l’influence de facteurs psychosociaux.

    Ils ont un taux élevé de comorbidité psychiatrique (comorbidité que l’on sait être à l’origine de somatisations) en fait variable selon que les critères de classification incluent ou excluent les syndromes dépressifs et anxieux.

    Les malades quelle que soit la cause initiale du symptôme, partagent un certain nombre de traits comportementaux et cognitifs.
    Ils attribuent leurs symptômes à une cause ou à un mécanisme qui à leurs yeux est un garant de sa véracité ou de sa légitimité, le stress psychologique n’étant habituellement pas considéré comme légitime.

    Ils privilégient souvent des étiologies qui font d’eux des victimes (infection, empoisonnement, pollution…).

    Ils résistent aux informations qui contredisent ces attributs et la force de leur croyance est un élément prédictif de chronicité.

    Ils dénient toute souffrance psychologique ou ne l’acceptent que comme conséquence du symptôme.

    Ils refusent une étiquette nosologique psychiatrique jugée comme dévalorisante et culpabilisante.

    Ils se sentent victimes du corps médical qui ne sait pas correctement labeliser leur souffrance et est incapable de la soulager.

    Environ 20 % présentent un trouble de la personnalité principalement sous forme de personnalité histrionique, paranoïaque ou somatisante.

    Ils sont à l’origine de souffrance avec altération importante de la qualité de vie et des capacités socio-professionnelles.

    Ils sont difficiles à soulager. Dans le syndrome de fatigue chronique les traitements pharmacologiques symptomatiques ont des effets modérés, les traitements antidépresseurs n’ont pas d’effet bénéfique à long terme si les syndromes dépressifs majeurs sont exclus. Aucun traitement à visée physiopathologique n’a fait preuve d’utilité démontrée par une étude de bonne méthodologie.
    Les thérapies basées sur les facteurs comportementaux et cognitifs (correction des constructions idéiques inadéquates et des modalités psychologiques adapatatives inefficaces) ont permis d’obtenir des améliorations de qualité de vie et des reprises d’activité cliniquement significatives. Une telle approche est toutefois difficile à initier chez des sujets réfractaires à toute idée de non organicité de leurs symptômes et réfractaires aux explications et à la réassurance. Quelles que soient les difficultés d’une relation médecin-malade souvent conflictuelle, toute consultation doit être conçue comme une intervention psychologique en ne donnant pas l’impression de dénier la validité de l’expérience vécue et en tentant de freiner l’escalade somatique.


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