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Conduite d’un examen médical de noncontre-indication à la pratique du sport (111a)
Docteur Anne FAVRE-JUVIN, Docteur Michel GUINOT - Décembre 2002
1. Introduction
Visite médicale de non-contre-indication :L’intérêt est d’abord de rechercher et d’évaluer une incapacité à la pratique du sport. Elle pourra être réalisée auprès du médecin généraliste, auprès du médecin du sport à son cabinet ou dans un centre médico-sportif ou éventuellement si le sujet est sportif de haut niveau ou dans le cas de symptômes fonctionnels à l’effort sur un plateau technique dans un établissement public ou Privé.
Le deuxième intérêt est un intérêt de Santé Publique :
et orientation sportive pourront être réalisées dans le même temps
ainsi qu’une orientation vers les soins.
Cette consultation est actuellement bien justifiée par :
L’augmentation du nombre de pratiquants : 25 000 000 de pratiquants en France et 13 000 000 de licenciés.
La diminution des examens systématiques en particulier en Santé Scolaire et la disparition su service national.
Le législateur qui a obligé les compétiteurs licenciés ou non à cette visite de non contre-indication (loi de Mars 1999 introduite au code de Santé Publique).
2. Questions à se poser ?
2.1. Qui ?
Adulte : homme ou femme, jeune ou sénior…
2.2. Quel type de pratique ?
Professionnel du sport (moniteurs, plongeur, sapeur pompier ….)
Athlète de haut niveau, professionnels ou non,
Patient porteur d’une affection chronique (cardiorespiratoire, métabolique ….)
2.3. Quels sont les objectifs du sportif ?
Carrière sportive, (court terme, moyen terme, long terme)
Participation à des compétitions de masse,
Amaigrissement, esthétique…
2.4. Avec quels moyens ?
quel type d’entraînement :
IMPORTANCE DE L’INTERROGATOIRE.
3.1. L'interrogatoire
3.1.1. Les antécédents sportifs
modalités des compétitions - disponibilité...
3.1.2. Les antécédents médicaux
familiaux en particulier cardio-vasculaires, métaboliques, allergiques...
personnels en particulier cardio-vasculaires, broncho-pulmonaires, gastro-entéro., gynéco-urinaires...
Traumatiques : Faire préciser durée d'arrêt, traitement, récidives, séquelles.
3.1.3. Questions générales
Hygiène de vie : sommeil – récupération- planning scolaire
traitements : contraception orale
suppléments : protéines, vitamines, fortifiants
alimentation : enquête diététique
3.2. Biométrie
3.2.1. Adulte
Evaluer l’adiposité du sujet par la mesure des plis cutanés
3.2.2. Enfant
Au minimum : poids et taille
Importance d’avoir le carnet de Santé pour pouvoir faire la courbe de croissance.
Autres mesures possibles : Taille assise, segments, envergure ; périmètres ; diamètres...
Evaluer la maturité pubertaire : appréciation clinique de la maturation sexuelle au niveau des organes génitaux externes : Ex. Stades de TANNER.
Evaluer l’adiposité du sujet par la mesure des plis cutanés.
3.3. Examen morphologique et ostéo-articulaire
3.3.1. Adulte
Examen de la statique : Dans sa globalité, sujet debout de face, de dos, de profil. Prendre des points de repères anatomiques...+/- examen podoscopique
Examen dynamique : Position de flexion antérieure, latérale, rotation, extension du tronc, position assise; à la marche.
Appréciation de la masse musculaire : Insuffisance, harmonie, déséquilibre antéro-postérieur, ou inféro -supérieur, recherche de hernie, éventration.
Appréciation de la souplesse : Articulaire, musculaire.
Bilan ostéo-articulaire orienté : Au minimum rachis, genoux, chevilles...
Selon la pathologie de la discipline, Selon les antécédents traumatiques ou les signes fonctionnels.
3.3.2. Enfant
Examen de la statique en particulier rachidienne : dans sa globalité, sujet debout de face, de dos, de profil. Prendre des points de repères anatomiques...+/- examen podoscopique
Examen dynamique : position de flexion antérieure, latérale, rotation, extension du tronc, position assise; à la marche.
Palpation des zones d’ossification secondaire voir des tendons en particulier tendon d’Achille.
4. Examen cardio-vasculaire
4.1. Enfant
Recherche de signes fonctionnels de repos, d’effort et de récupération : Dyspnée d'effort inhabituelle
Recherche d'un souffle : auscultation soigneuse, sensibilisée par la position, la manœuvre de Valsalva, l'accélération du pouls. Reconnaître sa bénignité :
souffle infundibulo-pulmonaire
souffle du dos plat, du pectus
souffle veineux jugulaire
Ou reconnaître son organicité :
la myocardiopathie hypertrophique obstructive
les valvulopathies + rares (rétrécissement aortique, communication inter auriculaire)
Prise des pouls périphériques. Prise de la tension artérielle au repos, en position couchée.
4.2. Adulte
Recherche de facteurs de risques cardio-vasculaires (homme ++)
Recherche de signes fonctionnels de repos, d’effort et de récupération :
Dyspnée d'effort inhabituelle
claudication intermittente
Recherche d’un souffle à l’auscultation.
Prise des pouls périphériques ++
Prise de la tension artérielle : couchée aux 2 bras, debout : Recherche d'une hypertension (HTA), d’une hypotension, d'une TA pincée
5. Examen pulmonaire
Interrogatoire : toux, dyspnée, sifflements, sensation d’oppression thoracique…
Recherche de déformations thoraciques,
6. Reste de l'examen clinique
6.1. Examen ORL
Interrogatoire : Terrain allergique, fréquence des épisodes infectieux.
Recherche d'une déformation nasale
Examen de la gorge et des tympans, pour certains sports.
6.2. Examen dentaire
Protection dentaire pour certains sports
6.3. Examen gynécologique
Interrogatoire : Premières règles, régularité des cycles; abondance des règles; grossesses et suite de couches; contraception; incontinence urinaire d’effort, ménopause.
7. Les examens complémentaires au cabinet
7.1. ECG de repos
Indications : recommandation d’un ECG de repos à la signature du 1er certificat médical et si symptômes fonctionnels ou d’examen (souffle)
recherche un trouble de la conduction ou de la repolarisation
mais connaître les anomalies bénignes de l’ECG du sportif.
7.2. Test dynamique sous maximale (+ récupération)
Par exemple Test de Ruffier : test très facile d’exécution quel que soit le niveau sportif et qui peut donner une idée de l’adaptation et de la récupération sur un effort sous-maximal.
8. Les examens complémentaires
imagerie : fréquente pour la pathologie ostéo - articulaire (radio., écho....)
biologie : jamais sans signe d’appel
EPREUVE D’EFFORT : si, douleur thoracique d’effort ou malaise ou deux facteurs de risque après 40 ans ou anomalies de l’ecg de repos ou HTA ou hypoTA ou dyspnée ou fatigue musculaire…
autres : ORL, ophtalmo., gynéco. ... suivant signes d’appel ou spécialité sportive
9. Le certificat de non contre-indication
Nombre de sport de compétition : au max 2/an...
En cas de doute sur l’aptitude :
NE PAS REDIGER DE CERTIFICAT
AVERTIR LE MÉDECIN FÉDÉRAL
10. Les différents types de contre-indications
Contre indications absolues et permanentes (= formelles ou générales) sont rares. Le sport souvent mal supporté.
Contre indications relatives et permanentes sont plus fréquentes et plus délicates
particulières à certaines catégories de sport :
à risque traumatique élevé: sports de combat, rugby, hand...
à sollicitations cardio-vasculaire et respiratoire importante: tout dépend aussi du niveau sportif...
sports « à risque » : plongée sous-marine, spéléo., vol libre, escalade, alpinisme, sports nautiques, boxe, sports mécaniques...
spécifique à un sport donné: ex. haltérophilie
Contre indications temporaires peu souvent respectées : « Grille possible...»
et absolues : souvent difficile de donner un délai précis, suivant évolution clinique et biologique
Il est important de noter que les contre-indications qui restent rares sont cependant plus fréquentes pour les sports à risques : ceux-ci ont été très bien définis par le texte de la dernière loi sur la protection de la Santé des sportifs, il s’agit de :sports aériens sauf aéromodélisme,
sports utilisant des armes à feu,
sports de combats pouvant entraîner un K.O.
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