TitreDocteur Jean-Charles COUTURESJCharles Coutures202004-04-18T19:52:00Z2004-04-18T19:52:00Z1215311845Université Jospeh Fourier - Grenoble 198271397111.5604Néphropathies Vasculaires (134)Professeur Philippe ZAOUI, Docteur Bénédicte JANBON, Docteur Frédéric THONYMai 2003Pré-Requis : Module Appareil Urinaire DCEM1Résumé : Les reins, régulateurs de l’homéostasie hydro-sodée selon une relation pression / natriurèse, sont à la fois les acteurs et les victimes des déséquilibres tensionnels systémiques. Il s’agit soit des conséquences des lésions des gros vaisseaux proximaux (artère ou veine) donc éventuellement accessibles à des interventions directes, soit des atteintes intra-rénales plus distales des artérioles ou de l’endothélium glomérulaire.On peut les regrouper en 3 cadres nosologiques : Néphroangiosclérose, néphropathie ischémique, embolies de cholestérol (Sont exclues de la question : angéites et microangiopathies).Mots-clés : Néphroangiosclérose, néphropathie ischémique, embolies de cholestérol.Références : Séminaire d’UroNéphrologie, Méd-Edition 1998 p102-114 Bellin et CollLiens :http://www.cuen.org/ Exercices :Les atteintes rénales, causes d’hypertension Rein coupable d’HTA.Elles peuvent être uni- ou bilatérales.Il s’agit soit d’anomalies de la perfusion artérielle rénale, soit d‘anomalies parenchymateuses (perfusion = plus souvent unilatérale, parenchyme= plus souvent bilatérale).Les conséquences de l’hypertension artérielle et de l’athéromeRein victime d’HTANéphroangiosclérose:«Bénigne»MaligneNéphropathie IschémiqueEmbolies de CholestérolL’approche diagnostique et interventionnelle doit être guidée par les mécanismes physiopathologiques.HTA Réno-VasculaireDéfinitionElévation permanente de la pression artérielle secondaire à une sténose sur une des artères rénales ou de ses branches. En théorie, le déséquilibre pressionnel devrait être normalisé par la correction soit de la sténose, soit de l’activation secondaire du système rénine -angiotensine (diagnostic a posteriori) ; ce qui n’est souvent pas obtenu en pratique (sténoses athéromateuses). Epidémiologie – EtiologiesC’est une pathologie d’incidence faible mais dont le diagnostic est important sur le plan du risque rénal et de la spécificité des interventions.Il existe un biais de sélection. L’HTA réno-vasculaire représente moins de 1 à 5 % des hypertendus. Sa fréquence augmente à plus de 10 % dans des populations ciblées :AgeAthérome (30% si coronaropathie)IRCDiabète type 2Causes d’HTA réno-vasculaireElles sont différentes en terme de contexte d’apparition (âge, pathologie vasculaire, présence ou non d’une insuffisance rénale), de potentiel évolutif, de possibilités thérapeutiques et de réponse au traitement.Sténose athéromateuse Situation ostiale / juxta-ostiale (origine : athérome aortique)C’est de loin la plus fréquente des causes d’HTA réno-vasculaire. Le diagnostic d’imputabilité de la sténose dans la genèse de l’HTA et dans la progression de l’insuffisance rénale chronique reste controversé.Dysplasie fibro-musculaire Pathologie rare, non athéromateuse, non inflammatoire, atteignant les artères de moyen et petit calibre de la femme jeune de race blanche.Sa localisation histologique peut être :intimalemédialepéri-adventitielle Caractéristiques :Alternance en « collier de perles »AnévrysmesDissectionsBilatéralité 25%AutresMaladie de TakayashuCoarctation aortiqueTraumatismes abdominauxPost-radiothérapieFibroses rétropéritonéalesHistoire Naturelle de la sténose athéromateuseIl existe des similarités avec les sténoses des carotides, des artères des membres inférieurs et des coronaires.Les mécanismes de progression restent discutés.La progression est en moyenne de 50% de la lésion initiale par an.Le risque de thrombose est estimé à 10 % par an.Le retentissement est variable :LatenceAggravation HTAAggravation IRCAtrophie rénaleProtéinurie (microalbuminurie)Insuffisance cardiaque + OAP (sténoses bilatérales)Facteur de Risque cardiovasculaire (surmortalité)Physiopathologie. Modèles ExpérimentauxSystème Rénine-Angiotensine et Débit de Filtration GlomérulaireLe fonctionnement néphronique est auto-régulé pour permettre de maintenir une filtration glomérulaire et des processus tubulaires adaptés aux besoins de l’organisme.En particulier, la pression intra-glomérulaire (dépendant du niveau de vasoconstriction) et la fraction filtrée de Na (élément de régulation de la volémie) sont éminemment modulables. L’élément senseur est l’appareil juxta-glomérulaire (AJG) sensible à la pression intra-glomérulaire et à la concentration en Na du tube contourné distal au contact qui définissent le niveau de sécrétion de rénine active. Le débit de filtration glomérulaire (G) est adapté par la différence de pression entre artériole afférente (Aff) et efférente (Eff) (loi de Starling) par un équilibre entre médiateurs vasodilatateurs (NO, bradykinine) et vasoconstricteurs (angiotensine II résultante de la production paracrine et endocrine de rénine par l’AJG).Schéma : Paramètres du débit de filtration glomérulaire(P. Zaoui)Modèles de Goldblatt (1934)La reproduction expérimentale des conséquences de l’ischémie rénale uni-ou bilatérale et de son retentissement éventuel sur le rein controlatéral sont étudiés dans 3 modèles de clippage chirurgical de(s) l’artère(s) rénale(s) + néphrectomie controlatérale.Dans le modèle de clip sur rein unique (1 rein/1 clip), la mise en jeu de l’angiotensine 2 permet la sauvegarde du DFG et de la fraction filtrée.Schéma : modèles de Goldblatt(Tous droits réservés)Le modèle 2 (1clip avec rein controlatéral en place) mime la situation clinique la plus fréquente et permet d’étudier les conséquences systémiques et controlatérales de la production de rénine par le rein ischémié. L’élévation de la pression artérielle est d’abord dépendante de l’augmentation des résistances systémiques (constriction) ; puis de la réabsorption sodée induite par la mise en jeu de l’aldostérone (hypervolémie) qui va alors éteindre la stimulation de la rénine (HTA fixée volo-dépendante).Tableau : chronologie de l’HTA rénovasculaire 2Rein 1ClipL’HTA dans ce modèle est d’abord dépendante de la vasoconstriction, puis au fur et à mesure que le modèle se fixe, l’HTA devient dépendante de la volémie(Tous droits réservés)Tableau : rôles de l’angiotensine 2(Tous droits réservés)Schéma : évolution de l’atrophie rénale en fonction du traitementLe contrôle tensionnel et, en particulier, le blocage de la production ou de l’effet de l’angiotensine 2, délétères pour le rein clippé, permettent de rétablir le fonctionnement basal du rein sain et d’aboutir à une hypertrophie compensatrice physiologique sans lésions secondaires de néphroangiosclérose controlatérale.(D’après J.B. Michel)DiagnosticCirconstances+ 50 ansHTA réfractaire / trithérapieHTA accélérée / maligne(FO, HVG, IRénale)Athérome (coronaires….)TabacDiabètes 1 / 2Tableau : les signes éventuels(P. Zaoui)Méthodes de détection : absence de stratégie codifiéeMéthodes directes Echo-doppler :Augmentation de la vitesse maximale systoliqueDiminution de la montée systolique en périphérie (> sténose)Augmentation de l’Index résistance par rapport au côté controlatéraleTurbulencesScanner hélicoïdalCalcificationsDistalitéEtat de l’aorteProduits de contrasteAngio-IRMAccessbilitéReconstitution proximaleFaux positifsNon néphrotoxiqueAngio. Digitalisée IVRéférence InvasifThérapeutiqueMéthodes indirectes : retentissementTest d’imputabilité : Evaluation du SRADosage rénine élevée, dosage aldostérone élevée :Dosage périphériqueDosage in situConditions de prélèvementAngioscintigraphie : sensibilisation IECSchéma : arbre décisionnel(D’après Durand et col.)TraitementsDe l’hypertension artérielleDe protection néphroniqueAntihypertenseursBlocage du système rénine-angiotensine+ efficacesprécautions +++contre-indications (bilatéralité)Indications : sténoses (dysplasiques ou athéromateuses) inaccessibles à l’angioplastie trans-luminale.Associations : inhibiteurs calciques, bêta-bloquants, diurétiques (potentialisent IEC)+ contrôle : glycémie, profil lipidique, hypercoagulabilitéAngioplastie trans-luminale (ATL)Indications : sténose > 75 %localisationdiamètregradient de pressionEndoprothèse : si récidived’emblée si ostialeComplications – morbidité (7%)Résultats :normalisation PA 1/7 (ATL > Tx médical) morbidité > Tx médicalnéphroprotection ?suivi : morphologique (Echo, IRM), MAPA, MicroalbuminurieChirurgie : le plus souvent en deuxième intentionEn cas de difficultés anatomiquesLésions associées (anévrysmes, aortite emboligène)Sténoses bilatérales complexesEn cas de geste associé ou de sauvetageEndartériectomieAuto-transplatationComplicationsThrombose. Occlusion d’une ou des artères rénales (cf IRA)Sur vaisseaux sains embolie artérielle (arythmie, végétation mitrale)dissection aortiquetraumatismes abdominauxanomalies de la coagulationSur vaisseaux sténosés sténose > 75%favorisé par IECfavorisé par baisse PAthrombose anévrysmalemanœuvres endo-luminales (post-angioplastie)CliniqueTableau brutal : douleurs lombaires, hématurie macroscopique, (anurie si bilatéral)Diagnostic Echo-Doppler / TDM spiralée / ArtériographieTraitement Revascularisation (chirurgicale ou radiologique < 6 h) Héparinothérapie / fibrinolysePronostic Mauvais (IRC terminale > 80% si bilatéral)Néphropathies par embols de cholestérolDiagnostic méconnu Incidence augmente (vieillissement, athérome)Anapath : oblitération des artérioles de petits calibres par des embols de cholestérol à partir de plaques d’athérome ulcérées (aortiques +++)Siège : FO, biopsies cutanées, musculaires, rénales Terrain vasculaire sévère : homme, âge élevé, tabac, dyslipidémie, diabète, AVC, coronaropathie, artérite.Facteurs favorisants +++ Manœuvres endovasculaires (38%)CoronarographiesArtériographies avec cathétérisme rétrograde (technique de Seldinger) Chirurgie vasculaire (5%)Traitements anticoagulantsManifestations extra-rénales CUTANEES : livedo, syndrome des orteils pourpres, gangrèneMyalgiesCrises convulsivesPoussée hypertensiveTroubles visuelsHémorragies digestivesPseudo-périartériteManifestations rénales : Insuffisance rénale aiguë Ne pas confondre avec la nécrose tubulaire aiguë aux produits de contraste (post-angiographie).Délai + long (7j vs 48h)Evolution défavorableHyperéosinophilieConsommation ComplémentHématurie, protéinuriePronosticMortalité 64 % Récupération fonction rénale < 10%Traitement ?Chirurgie de la plaque d’athéromeArrêt des anticoagulants (si possible)Prévention : rapport risque / bénéfice des explorations endovasculairesHTA et NéphropathiesAtrophie Rénale UnilatéraleRein unique congénital (agénésie, hypoplasie)Pyélonéphrite chroniqueReflux vésico-urétéralPost-radiothérapieKystesHydronéphrose (Jonction)Post-traumatiquePost-tuberculeuxTumeurs à rénineTumeurs du rein (pédiatrique ++)Caractéristiques :enfant, sujet jeuneanomalies sédiment urinaire (hématurie microscopique, protéinurie tubulaire, leucocyturie)insuffisance rénale débutanteEchographie ++++Diagnostic d’imputabilitéPossibilités thérapeutiques réduites :Blocage SRANéphrectomie ?Néphropathies ChroniquesCaractéristiques de l’HTA des néphropathies :Mode de découverteFacteur de progression MAJEURPronostic rénal + FRCVGN > NICGlomérulosclérose + lésions vasculaires rénales associées (cf infra)Associations antihypertensivesCibles tensionnelles basses (< 135/85)La fréquence de l’HTA est liée à :Rétention NaClVasoconstrictionNéphroangiosclérose (NAS) (HTA : Rein = cible)Circonstances Sujet âgé (même en l’absence d’HTA)HTA «essentielle»DiabèteNéphropathies chroniques (50%)Diagnostic La fréquence de la néphroangiosclérose est d’appréciation difficile et son impact en terme de cause d’insuffisance rénale terminale est variable selon les séries.Le retentissement sur le rein, organe-cible de l’HTA essentielle, nécessite idéalement une documentation histologique par biopsie.C’est plus souvent a posteriori, sur des antécédents anciens d’HTA , la découverte d’une élévation progressive de la créatinine sanguine associée ou non à une microalbuminurie ou à une protéinurie glomérulaire en dehors de pathologies rénales authentifiées (congénital, infection, glomérulonéphrite, diabète) qui fait suspecter le diagnostic.MicroalbuminuriePBRHistologie La NAS atteint les artères de petit calibre et les artérioles (pré-glomérulaires, interlobulaires et arquées). C’est l’augmentation progressive de la paroi artérielle associée à la réduction du calibre de la lumière en 5 stades :Schéma : Classification de SommersCe remodelage vasculaire est la conséquence des adaptations pariétales à l’augmentation du régime des pressions.(D’après Sommers)Lésions histologiques élémentaires :Hyalinose sous-endothélialeHyperplasie myointimale (bulbe d’oignon = NAS maligne)Nécrose fibrinoïde artériolaire (NAS maligne)Glomérules ischémiquesAtrophie tubulaireFibrose interstitielle inflammatoireEntité Clinique : Néphropathie hypertensiveFréquence ? (28% causes IRC USA) : diagnostic d’éliminationDépistage : Microalbuminurie, syndrome Néphrotique, élévation isolée CréatinineTraitements néphroprotecteurs (blocage SRA)Associations : des lésions de NAS sont retrouvées associées à :néphropathie diabétiqueglomérulonéphritesautres causes d’IRCConclusionContrôle PA primordialRôle-clé du système rénine-angiotensine :Initiation lésionnelleSpécificité et risques des interventionsContrôle du fonctionnement des néphrons : suiviMicroalbuminuriesClairances (Cockroft)Imagerie (Echo-Doppler)