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Confusion mentale (63a)
Docteur Olivier MOREAUD - Octobre 2004
1. Définition et diagnostic positif
Grave en elle-même : troubles végétatifs
Terrain fragile : âge, polypathologie, polymédication, démence sous-jacente
Affections causales souvent graves :troubles métaboliques
-> diagnostic et traitement urgents : risque vital-> prévention ++ Désordre global du fonctionnement psychique :
troubles de la conscience : diminution de la prise de conscience au milieu extérieur (obnubilation), hypo ou hyper-réactivité aux stimuli extérieurs, troubles de l’attention
troubles de la vigilance : inversion du rythme veille-sommeil, voire insomnie nocturne totale ; souvent cauchemars et hallucinations
distorsion des perceptions : illusions, hallucinations, onirisme, fausses reconnaissances et perplexité ; distorsion de la réalité, impression de déréalisation, générant agitation et agressivité
-> désordre cognitif global qui touche toutes les fonctions cognitives (mémoire, langage avec incohérence du discours et troubles de l’écriture, praxies, capacités de raisonnement et de planification, capacités d’identification des objets et des personnes, orientation dans le temps et dans l’espace). Vouloir tester les fonctions cognitives de façon détaillée au cours d’une confusion est illusoire. Début habituellement aigu (quelques heures à quelques jours)
Fluctuations de la symptomatologie au cours de la journée
Régresse en quelques jours avec une prise en charge appropriée
En l'absence de prise en charge, apparition de signes végétatifs : hyperthermie, tachycardie, déshydratation, éventuellement troubles digestifs.
2. Diagnostic différentiel
Durée plus prolongée (> 6 mois)
Pas de modifications de la vigilance et d’obscurcissement de la conscience
Un épisode confusionnel peut révéler un syndrome démentiel jusque là plus ou moins ignoré -> ré-évaluation du patient à distance de l'épisode confusionnel.
Atteinte cérébrale focale :
Limite diagnostic différentiel/diagnostic étiologique par exemple confusion de la phase initiale d’un ramollissement bilatéral dans le territoire des artères cérébrales antérieures ou postérieures, ou des artères paramédianes du thalamus.
Troubles du langage ou du discours : incohérence du discours des lésions sous-corticales gauches (caudées) hémisphériques droites (frontales), jargon de l’aphasie de Wernicke.
Délires limités, monothématiques par exemple délire spatial après lésion hémisphérique droite.
Troubles psychiatriques :
Schizophrénie avec incohérence du discours
3.1. Facteurs favorisants
Nombreux et souvent intriqués : Terrain somatique fragilisé, notamment par une pathologie chronique : insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique, par exemple
Altération préexistante des fonctions cognitives : démence (Alzheimer ou autre)
Prise de molécules potentiellement toxiques : médicaments, alcool
Evénement physiologiquement et/ou psychologiquement stressant : hospitalisation, intervention chirurgicale, événement de vie difficile (deuil, passage en maison de retraite, etc.).
3.2. Etiologies
Nombreuses et souvent multiples chez un même patient -> évaluation étiologique, clinique et paraclinique systématique.
Tableau : étiologies de la confusion mentale
(O. Moreaud)
Orientation diagnostique Recherche des antécédents : maladies générales (diabète notamment) ou d’organes (cœur, poumons, foie, rein...), pathologies du système nerveux (épilepsie ++, antécédent d’accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, notion d’altération cognitive ou de maladie d’Alzheimer, ...).
Prises médicamenteuses et habitudes toxiques, en s’attachant à rechercher toute modification récente (ordonnances ++, sevrage,...).
Examen clinique général ++ à la fois à la recherche des manifestations somatiques de la confusion et en vue d’un diagnostic étiologique (par exemple signes en faveur d’une ischémie myocardique ou d’une embolie pulmonaire, recherche de signes de cétose, recherche d’un processus infectieux, ...).
Examen neurologique ++ à la recherche de signes neurologiques focaux (en faveur d’une atteinte encéphalique lésionnelle), de mouvements anormaux (myoclonies d’un état de mal épileptique ou d’une anoxie, tremblements, crampes et fasciculations d’un trouble métabolique ou toxique...), d’un syndrome méningé.
Systématiquement glycémie capillaire et ECG dans le même temps que l’examen.
Dès que possible ionogramme (natrémie, calcémie, fonction rénale), fonction hépatique, numération-formule, TSH, VS, gazométrie, recherche de toxiques dans le sang et les urines, radiographie pulmonaire, bandelette urinaire, hémocultures.
Systématiquement TDM cérébrale (surtout si focalisation) et EEG (surtout en l’absence d’étiologie évidente : état de mal ++, parfois non convulsif).
Ne pas hésiter à pratiquer une ponction lombaire, même en l’absence d’élément clinique patent pour une atteinte méningée (après avoir éliminé une lésion focale) (herpès ++).
4. Aspects thérapeutiques
Traitement de la cause chaque fois que possible.
Traitement symptomatique systématique : réhydratation, apport calorique suffisant, vitaminothérapie B1, B6 et PP à bonnes doses, arrêt de tout traitement médicamenteux non indispensable, mesures visant à rétablir un rythme veille-sommeil (lever avec si possible exercice physique dans la journée, luminosité suffisante dans la journée/peu de lumière la nuit, etc.). En cas d’agitation et de déambulation avec risques de blessure, une contention physique peut être nécessaire transitoirement ; si une sédation médicamenteuse s’impose, on peut utiliser carbamates, benzodiazépines ou neuroleptiques, en respectant des règles de prescription simples : utiliser de petites doses, augmenter progressivement les posologies, traiter le moins longtemps possible, surveiller les effets secondaires, utiliser une seule molécule à la fois.
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