TitreDocteur Jean-Charles COUTURESDr. Jean-Charles Coutures202003-03-31T07:19:00Z2005-06-13T16:10:00Z2005-06-13T16:10:00Z412847064Université Jospeh Fourier - Grenoble 15816833211.6360Le glaucome chronique à angle ouvert (240)Professeur Michel MOUILLONMai 2003 (Mise à jour mai 2005)Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble/9j/4AAQSkZJRgABAQEASABIAAD/2wBDAAUEBAQEBAUEBAUIBQQFCAoHBQUHCgsJCQoJCQsOCwsL CwsLDgsNDQ4NDQsRERISEREZGBgYGRwcHBwcHBwcHBz/2wBDAQYGBgsKCxUODhUXEw8TFx0cHBwc HR0cHBwcHBwcHBwcHBwcHBwcHBwcHBwcHBwcHBwcHBwcHBwcHBwcHBwcHBz/wAARCAAlAFoDAREA AhEBAxEB/8QAGwAAAgIDAQAAAAAAAAAAAAAABQYCBwEDBAj/xAAwEAABBAEDAgUDAwUBAQAAAAAC AQMEBQYAERITIQciMTJBFCNRQmFxFRZScpEkof/EABgBAAMBAQAAAAAAAAAAAAAAAAABAgQD/8QA HxEAAgIDAAMBAQAAAAAAAAAAAAECEQMSISIxQaFC/9oADAMBAAIRAxEAPwD2VoA4J9lHr4jkt0kU Q9BRe6kvoKacY26JlJJWVozk9hElu2Cv80QwOW0q7p0+Sc02/TxAlJP41qnBamSE3sWsLrRghiaK JIhIXxsvoushtM9Vr/NP+6BGOq16c0/7oAVspyAIbRQIjqJJJFV9zfZGw23Xcvhdv+JrvhxX1nHL kriFfEMuaMI8pqYkqklKv3l32TcuPNN+/lJO/wCy7/GqyxTVo54ZNOmWa9Lix21eedBtpNtzJURO /p31mSs1N0ZblRnQRxp0HAX0IVRU/wDmigs3IQl7VRdAyWgCDiogEq+iJ30CKlyzJIhEjsqW1CrY 7gR2pDvImzkvn02k4gimfM17InxuvprUvBWzK/N0hYpKVzH8Vn3ty79dYTFkv24kqoJy+SsNtD/i nJdkT8JpQl+jnH8Nlplb1JitazbOG/0GwjxoTHd6W9+kBT5Xj+eyeq6pJQVkNuboPUF7MYJlWwdR tzYXq5xPutmX6UH4Id/4XRKKkrQRk4umGrbKGWgJIc6OywiqDljJcbZaUhXioNEaohKK9lJOyL23 31EYr6dJSfwrMod54g2UuhhtP12NRHSYvrF9FF6S4BbOMNoq8hDf3F6l/GnOd8QoQrr9j3bUzFZF ZdgRxZr4wIw+yie0RTYT2T4292iEq4GSN9Ab2RQ/qqSlmTPqykOoxDhsEhOcO5G4W2+wgCe8v41T qC4c1tNmmgzFIsdqY46FU/IHk7AmGI7Ivt9yihf7Jo8ZB5RHzB84jZJOn1bLoTCgiBuzI3drke/2 +SeVSHbvrPlST4acbbXR/wBQdRFzLJG4jEmEJowy0HKfKcXgAB87kvYU/fWjDD6zNmn/ACirqwTz q2izIdHDssYxpzqQrJ119lZE1R2N4G0VAMBFEEFNN/VU231EnsyorVDfMjLbFOpCZWPAW3Jxw2y6 u49EZAny22Hkbi7Cv41KLkA6ugo67KZ1rdWMi8tqhslSQ+0LMKA0icxFRTt1C38ypv30Nt+yVFLi C95ZxHrOTJrXIi2te+3FYUXDU3iLbqNykQdm2+B7iadw7Km+hNlNIQ4Ph7Hyi2dS1fH+xsfPogzu RvTOGxqJKuyEAmqonEUQvcqd9VKTZCikWFX3S1j8dicjMY7iW7KCoigpvoy4qABOEvt7+ciX9kRP XS6dGGZeSsBAFwVijLemnXq1OcUBQ2uXPkoovmUQ3RPx31NioBtQqCH9bZ01K0xYzY0jo2XBQFVc EwjgHZOTry/pT0T+dDKD0Okpbeip0sa5iYIRm+ISAEuK7eZF5enfVEDNQ1VZVMG1WwmYTSr7GB4p qGXENaRQo5JgVFlcpiRbC44DKopRkNUacUfaph6Ftp2KkV1Q5JIlZwEKNJjs4a/ZWGOw6xphsVCZ WsA6jvXFUMldVHe3psifOmpCcQxm+MwYN1iNvEcOLYLcffFhw2glNDEkPuMugKqLnNWU25Ivf8Iq 6LBRB+W1s6pwV28al/WSpElpwaySRhDeenSwaHqoOznEery2TRsGpivmWtTdZBVZiUZhKWravTOp EiB2IKugTa9dOpyBWO3mVNlRPjRsGpLC/E7G8suK6gbhrAlXUVywqkafiSuUcEEt3hjG4UcyEva5 +FTfdNPcWgr4x4rN3viVJxmbjsWp5THa1g5b5MWpC0hIL3SeAGXAIh9rRqSfCLpbsNDZmGSX9Hm7 lJXNDZR0sKytjlMkC2IS7Rt10DJroGJACNe/37rtvpWOiZ5fQLjGI5fcwXJl/lROxoNUUsGYQyWV PqqTsgmwAft+Ul7r2TbddFhqHKjxAojxawy+vWytjj2aUTNOchp7lPcdBtttp9CVkm1V0POhqm2/ 420WGoy4hkWQ2GcXdHcVa1LVdWQH1jdYZLavPuSORtmIj6oKCv8ArpNjSosrQMhpis8yV/hjT4yz gGbQnOWWvZOh2dmqL/6BtXHQdBW+fEeImiCv7aeoy1sw8LmMzt4d5IyW4rnq5wX62NCeaFhh8BIO qAG0fmVF776VAcfjPV/1Dw7CiflO8J0+phvyxVBe2cnMipoqIiIXz2T10aggmz4XUjcTIWXZ9jNn ZNCWul2s2SUiS3G4qAttEXYRFXCL07r676KAX/DXwqkYTbJKcvhnRa2ItfEhx6+LAQhJR+6+bKKb zmzfqq6eoUdgeDcNy6r7OXk1vNraqy/rMClkutuMty+RGOzit9bpgprsHPbSodBe28LcUvb5clnt vlaFMr7NCF1UEXqwTFjYfxs6XL86GhC5lXgtVTsexqrqJ6wf7RdefrVmR2rFk/qd+oL7D3EHPXyr 8aaiNBBvwtQ8FXEZ16+7PWWlrHu2GWYpMSxeR9o2WG06QiBD7V330ak2FcQwa1x++uciusnfyGwt 2ozC9RhmM20EbmooANdu/VXUjHrvooWx/9m= http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ PAGE 1/ NUMPAGES 4Pré-Requis : Connaissances de base :Anatomie de l’angle, de la papille optiqueCirculation artérielle ciliaire et production d’humeur aqueuseCirculation des fluides dans l’oeilPré-acquis sémiologique :Les anomalies du champ visuelRésumé : C’est une maladie purement ophtalmologique : en l’absence de symptômes, le diagnostic repose le plus souvent sur l’examen systématique qui découvre l’hypertonie oculaire. Maladie fréquente, cécitante, elle doit être reconnue tôt pour mettre en route un traitement adapté. Caractérisée par une altération progressive du nerf optique (destruction des fibres), elle se traduira pas des déficits systématisés du champ visuel : les scotomes. Ceux-ci entourent le point de fixation, de ce fait, l’acuité visuelle peut être longtemps conservée.C’est une véritable neuropathie optique chronique, le plus souvent bilatérale. Le traitement (à vie) est d’abord médicamenteux.Il existe de nombreuses formes cliniques de gravité variable : glaucome à pression normale, glaucome pigmentaire, glaucome exfoliatif, glaucome du myope, etc…Il peut être aussi chirurgical (chirurgie filtrante, laser sur le trabeculum) selon les cas et l’évolution clinique afin de dériver l’humeur aqueuse hors des émonctoires habituels.Mots-clés : Glaucome chronique à angle ouvert, glaucome, tension oculaire, champ visuel, scotome, cécité.Références : Impact Internat N° 15 - Décembre 1996Ophtalmologie clinique – Ganem – Arnet 1992Décision en Ophtalmologie - H. Hamard – 1993Exercices :IntroductionC’est une maladie ophtalmologique chronique qui s’oppose à la crise de glaucome aigu par le fait que l’angle iridocornéen est anatomiquement normal (vérifié au cours de la gonioscopie).PhysiopathologieLa cause siège au niveau du trabéculum mais s’associe à cette atteinte, un trouble de la perfusion du nerf optique = c’est une véritable neuropathie optique chronique bilatérale, mais majorée par l’hypertonie. L’hypertonie qui caractérise ce glaucome ne se retrouve pas dans la forme avec trouble circulatoire de la papille optique pur (glaucome à pression normale).EpidémiologieC’est une maladie fréquente (1 à 2 % de la population) généralement de l’âge adulte, à l’âge de la presbytie, parfois chez le jeune.Première cause de cécité irréversible chez l’adulte.Sémiologie fonctionnelleElle est inconstante, voire quasiment absente. Le glaucome chronique à angle ouvert est une maladie insidieuse, sans traduction clinique décelable, du moins au début.C’est donc le plus souvent la découverte d’une hypertonie au cours d’un examen systématique (par exemple, pour prescription de lunettes) qui conduira au diagnostic.C’est pourquoi la prise de la pression intraoculaire (ou tonus oculaire) doit être un geste systématique au cours de tout examen ophtalmologique. Cependant, une mesure normale n’élimine pas le diagnostic.Parfois l’interrogatoire peut retrouver quelques symptômes qui ont pu passer inaperçus :céphaléesrougeur oculairelarmoiementbrouillard visuel intermittent.L’examen Méthodique, complet, bilatéral, comparatif. L’oeil est calme, blanc, non douloureux.Le maître symptôme : l’hypertonie oculaire. La pression mesurée au tonomètre à aplanation de Goldman retrouve des chiffres dépassant 21 à 22 mm de Hg. Cette pression doit être vérifiée 2 ou 3 fois à des jours et heures différentes. Elle est rarement très élevée.De nombreux facteurs peuvent faire varier la pression intraoculaire ; il est donc important de faire plusieurs mesures pour confirmer l’hypertonie et d’étudier sur une journée, les variations de cette pression (courbe de tonus).Au début, le reste de l’examen ophtalmologique est entièrement normal (acuité visuelle, champ visuel). L’augmentation de la P.I.O peut manquer (glaucome à pression normale).L’évolutionTrès vite, à la phase de glaucome confirmé, de nouveaux signes vont apparaître, signes traduisant la souffrance du nerf optique.L’excavation papillaire s’élargit et se creuse. Le rapport cup/disc (taille de l’excavation rapportée à la papille) normalement de 0,3 mm augmente et ce d’autant que la maladie évolue depuis plus longtemps. L’anneau neuro-rétinien s’amincit par diminution progressive des fibres nerveuses (en absence de traitement). La papille pâlit et devient de plus en plus blanche. Parfois, il existe de petites hémorragies fugaces de la margelle papillaire.Enfin, apparaissent des scotomes. Scotome arciforme de Bjerrum (perte du champ visuel dans l’aire des 20° selon un schéma en croissant supérieur respectant le point de fixation) mais englobant la tache aveugle.L’acuité visuelle est longtemps conservée.Spontanément, en l’absence de traitement, on assiste à une : Altération progressive du champ visuel : le scotome s’élargit entourant le point de fixation (responsable de la perte de la vision centrale) ; puis le champ central disparaît tandis que l’acuité visuelle se dégrade ; finalement, il ne persiste qu’un petit ilôt de vision temporale (stade agonique) avant la cécité complète.TraitementLe traitement repose sur :Les thérapeutiques médicalesLes collyres Ils ont pour but de :diminuer la sécrétion d’humeur aqueuse : beta-bloquantde favoriser l’évacuation à travers un trabéculum pathologique : myotiquesde favoriser les voies annexes de l’élimination de l’humeur aqueuse (espace supraciliaire) : Prostaglandinescertains peuvent avoir des actions protectrices vasculaires (certains Beta-bloquant) ou neuro-protectrices (bêta2 agoniste) vis à vis des fibres optiquescertains collyres ont des actions mixtes (sécrétion et écoulement de l’humeur aqueuse), comme l’Adrénaline, la Brimonidine.Le DIAMOX Per os ou en forme locale (TRUSOPT) permet aussi de diminuer la sécrétion d’humeur aqueuse.Les autres thérapeutiquesSont surtout chirurgicales.La trabéculorétraction au laser permet de remettre en tension le trabeculum, facilitant l’écoulement ; mais ses effets ne sont pas toujours durables à long terme.La trabéculectomie : c’est une intervention « filtrante ». On crée une dérivation couverte de l’humeur aqueuse hors de l’oeil, dans les espaces sous conjonctivaux. On y associe une iridectomie. Elle a un fort pourcentage de succès. Elle peut être améliorée en cas d’échec par l’utilisation d’antimitotiques appliqués lors de la chirurgie ; ces substances empêchent ou diminuent la fibrose cicatricielle qui obstrue la filtrante.Sa variante actuelle : la sclérotomie profonde permet d’éviter certaines complications de l’ouverture de la chambre antérieure, tout en permettant la filtration.Grâce à ces traitements, le glaucome peut être stabilisé et l’évolution naturelle vers la cécité enrayée ou retardée.Mais la surveillance ne doit jamais se relâcher car souvent, malgré une normalisation tonométrique, l’évolution péjorative va se faire.Il faut donc très régulièrement, à côté des mesures de la pression intraoculaire, faire des relevés du champ visuel, un examen de la papille avec appréciation du rapport C/D ou photographie de la papille, appréciation de l’anneau neurorétinien (surface, couleur, etc…).Formes cliniquesUne forme clinique particulière, parfois familiale (ou héréditaire) : le glaucome à pression normaleOn retrouve tous les éléments sémiologiques et évolutifs du glaucome chronique à angle ouvert, mais il manque l’hypertonie, le diagnostic est donc difficile.Le traitement est aléatoire, il est difficile d’empêcher l’évolution vers la cécité.Seule une trabéculectomie permettant d’abaisser sensiblement la pression intraoculaire semble être utile ; par voie générale, on utilisera les vasodilatateurs.Le glaucome exfoliatif des personnes âgées Souvent associé à la cataracteLe glaucome pigmentaire chez l’adulte jeuneD’évolution souvent péjorative, de traitement difficile.Le glaucome cortisonique Toute administration prolonge des corticoïdes locaux ou généraux impose une surveillance de la P.I.O.ConclusionC’est une maladie fréquente et grave qui pose des problèmes de santé publique. Le dépistage précoce est essentiel. Les moyens thérapeutiques nombreux doivent être mis en route au bon moment, selon les données de l’évolution de la maladie, des associations thérapeutiques sont souvent nécessaires.Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ PAGE 4/ NUMPAGES 4