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Paralysie faciale périphérique (326) Docteur Dinh-Qui NGUYEN - Avril 2005
1. Introduction La paralysie faciale (PF) est très préjudiciable au niveau esthétique ; le nerf facial assurant en effet pratiquement toute l’innervation motrice de l’hémiface correspondante. Elle peut être centrale, due à des lésions situées au-dessus des noyaux bulbaires, ou périphérique, due à une atteinte des neurones moteurs périphériques. Les étiologies sont variées et le bilan diagnostique doit être le plus complet possible avant d’affirmer le diagnostic de paralysie faciale idiopathique. 2. Rappel nerf facial 2.1. Anatomie Le nerf facial VII et l’intermédiaire de Wrisberg émergent de la fossette latérale du bulbe et rejoignent le nerf cochléaire pour former le paquet acoustico-facial qui traverse l’angle ponto-cérébelleux (APC) et pénètre le conduit auditif interne.
(D.Q. Nguyen) Au fond du conduit auditif interne, le nerf facial rentre dans l’aqueduc de Fallope. On décrit classiquement 3 portions intra-pétreuse : Ensuite, elle sort du rocher par le trou stylo-mastoïdien et aborde la parotide qu’elle divise en lobe superficiel et profond. Ses branches principales sont : 2.2. Physiologie Le VII est un nerf mixte moteur mais aussi sensitif, sensoriel et sécrétoire. Un certain nombre de fibres du facial supérieur se croisent pour rejoindre le faisceau radiculaire controlatéral, ce qui explique le respect partiel de l’hémi-face supérieure dans les paralysies faciales d’origine centrale. Quelque soit l’étiologie d’une PF, l’atteinte est de gravité variable, allant de la neuropraxie (réversible) à l’axonotmésis, voire la neurotmésis. 3. Diagnostic clinique Syndrome de Paralysie Faciale :
(D.Q. Nguyen) En faveur d’une atteinte périphérique : Attention : 4. Diagnostic de localisation 5. Diagnostic de gravite Le testing musculaire de la face est impératif pour évaluer l’importance de la PF et de suivre son évolution. 5.1. Classification de PORTMANN +++ Il s’agit d’un testing musculaire de la face avec un score sur 20 : 5.2. Classification de HOUSE & BRACKMANN Grade 1 à 6, surtout utilisé pour le suivi à moyen et long terme 5.3. Examens électriques On recherche trois types d’atteinte nerveuse : On dispose de 2 techniques d’enregistrement électrique du nerf facial : Dans la pratique, l’EMG est réalisé à J10-J15 en l’absence de récupération (recherche de potentiel de réinnervation ou de lésions de type neurotmésis). On envisage une décompression du VII si l’évolution est péjorative à environ un mois (clinique, 2ème EMG). 6. Diagnostic différentiel 7. Examens complémentaires Le plus souvent, il s’agit d’un traitement médical en urgence. En dehors des étiologies spécifiques (QS suivant), le bilan a minima à réaliser est le suivant : 8. Etiologies 8.1. Paralysie faciale a frigore ou idiopathique (Bell) Paralysie faciale périphérique d'apparition brutale, strictement unilatérale sans étiologie retrouvée. Sans autre atteinte des paires crâniennes. C’est un diagnostic d’élimination. La plus fréquente des PF (15 à 20 pour 100.000 hbts/an) Cause virale +++ : Résurgence HSV1 (études Murakami) rôle possible VZV, EBV… Facteurs favorisants : baisse état général, stress, exposition au froid, choc vasomoteur Pronostic : 8.2. PF virales Elles méritent d’être isolées, bien que la plupart rejoignent la discussion de la PF a frigore. PF zostérienne (zona gg géniculé) : 8.3. PF otitiques Nécessité d’une otoscopie minutieuse : otite moyenne aiguë, otite chronique (cholestéatome, tuberculose). 8.4. PF tumorales Une paralysie progressive et/ou spasme hémifacial est très évocatrice de ce diagnostic. 8.5. PF de causes générales Diabète, tétanos, typhoïde, diphtérie Maladie de Lyme : contexte (tiques), sérologie+++ Périartérite noueuse, réticulosarcome, syndrome de Heerfordt Intoxication 8.6. PF nouveau-né et enfant 8.7. PF traumatique Accidentels (fracture rocher, plaie parotide) ou post-opératoires (chirurgie otologique, neurinome de l’acoustique, parotidectomie…). Dans les PF secondaires (délai de survenue), le traitement est médical avec surveillance. En revanche, une PF immédiate doit être soigneusement bilantée. Si le trait de fracture traverse manifestement le trajet du VII, l’intervention est nécessaire. Sinon, la décision est guidée par la surveillance clinique et électrique. 9. Conduite à tenir en urgence Toutes les PF méritent un traitement médical : Pour les paralysies facials a frigore : Corticoïdes 2mg/kg/j +- Vasoactif piribédilpendant 8 jours. Valaciclovir (Zélitrex) : 2cp x 2/j pendant 7 jours, si PF vue avant J3. Discuter d’une décompression du facial en cas d’évolution péjorative (EMG à 30j, PF totale…) Traitement éventuel étiologique : tumeurs, post-opératoire…
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