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Dyspnée laryngée de l’adulte et de l’enfant (198a) Professeur Emile REYT - Octobre 2003 (Mise à jour Mars 2005)
1. Description clinique, diagnostic positif Il repose sur une sémiologie clinique d’emblée évocatrice et le diagnostic est rapidement établi dès que l’on voit et entend le malade. 1.1. Il s’agit d’une bradypnée inspiratoire, dyspnée inspiratoire Dont le temps est allongé, supérieur à l’expiration. Elle s’accompagne d’un tirage inspiratoire sus-claviculaire, sus-sternal voire intercostal ou épigastrique. Un bruit de cornage caractéristique est fréquemment associé. 1.2. Peuvent exister une toux rauque et une dysphonie variables Une cyanose n’apparaît que dans les formes sévères s’accompagnant de sueurs. Le malade peut être assis dans son lit, penché en avant, les veines jugulaires dilatées et turgescentes. A un stade de plus, le malade peut présenter des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma. 1.3. La seule inspection du malade permet de reconnaître la dyspnée laryngée Le malade est alors dirigé en urgence dans un centre spécialisé car la dyspnée peut se décompenser d’un moment à l’autre. Chez l’adulte cependant elle est le plus souvent d’apparition progressive mais parfois longtemps méconnue et vue lors de la phase aigüe avancée. 2. Diagnostic différentiel Devant le caractère inspiratoire de la dyspnée, on élimine facilement : 3. Conduite à tenir pour le diagnostic étiologique chez l’adulte Dans quelques cas, la dyspnée est aiguë, le tableau peut être dramatique (cyanose, sueurs, asphyxie), une trachéotomie est nécessaire avant d’entreprendre le bilan. Généralement la dyspnée est chronique et permet un bilan complet : 3.1. L’interrogatoire Précise l’ancienneté de la dyspnée et les signes laryngés associés, les antécédents laryngés. 3.2. La laryngoscopie indirecte au miroir ou la fibroscopie laryngée Lorsque l’examen au miroir est impossible ou trop dangereuse, elles précisent la morphologie du larynx, l’importance et la nature de l’obstruction ainsi que la mobilité des cordes vocales.
Utilisation de miroirs laryngiens (E. Reyt)
Le miroir doit être préchauffé pour éviter qu’il ne soit embué lorqsu’il est glissé dans la cavité buccopharyngée. L’examinateur doit vérifier sa bonne température pour éviter une sensation de brûlure pour la personne examinée. (E. Reyt)
La bouche est largement ouverte, la langue est tractée entre le pouce et le majeur, l’examinateur prend appui avec l’index sur les incisives ou la lèvre supérieure. L’éclairage doit être focalisé sur le miroir. (E. Reyt)
Le miroir est glissé devant et sous le voile qui doit s’élever et reculer en faisant prononcer le son « é ». Les cordes vocales en phonation sont fermées. Elles s’écartent à l’inspiration (mobilité des cordes vocales) (E. Reyt) 3.3. L’examen cervical local Recherche une cicatrice cervicale (témoignant d’un traumatisme cervical ou d’une trachéotomie) ou des signes témoignant d’une irradiation cervicale antérieure. La palpation des aires ganglionnaires cervicales est systématique. 3.4. Les examens radiologiques Etaient anciennement des clichés du larynx de profil, des tomographies frontales du larynx. La disponibilité d’une tomodensitométrie (TDM) du larynx supplantent ces examens tant elle a d’intérêt pour montrer la taille de la sous-glotte, l’état des tissus mous endolaryngés et des cartilages du larynx. Si l’urgence nécessite un geste immédiat que ce soit une intubation ou une trachéotomie, cet examen sera demandé secondairement. 3.5. La laryngoscopie directe en suspension sous microscope Permet de détailler les lésions et de faire des biopsies. Elle nécessite une anesthésie générale ou une neuroleptanalgésie. Elle a un intérêt thérapeutique dans les extractions de corps étranger méconnu et aussi pour tenter une désobstruction laryngée au laser en cas de lésion tumorale obstructive. 4. Diagnostic étiologique chez l’adulte 4.1. Les tumeurs atteignant le larynx 4.1.1. Il peut s’agir d’un cancer de la sous-glotte Dans ce cas, la dysphonie est tardive et la dyspnée est souvent le premier signe d’appel. La laryngoscopie indirecte précise le siège de la lésion mais peut ne découvrir qu’une immobilité de la corde vocale ou un oedème. La laryngoscopie directe permet le diagnostic et la biopsie, complétée par une TDM pour préciser l’extension tumorale locale. 4.1.2. Il peut s’agir d’une forme étendue de cancer glottique ou du vestibule laryngé ou d’un cancer des 3 étages du larynx, ou bien encore d’un cancer du sinus piriforme étendu au larynx 4.1.3. La dyspnée, si elle apparaît au décours d’une irradiation pour cancer, peut être due à un oedème post-radique 4.1.4. Les tumeurs bénignes chez l’adulte Sont rares et exceptionnellement révélées par une dyspnée: chondrome, papillome, angiome, lipome, kyste, laryngocèle, tumeur d’Abrikossof, tumeur nerveuse. 4.2. Les paralysies laryngées Si elles sont bilatérales et en fermeture (diplégies laryngées) peuvent entraîner une dyspnée importante chronique mais aussi un syndrome asphyxique aigu nécessitant parfois une trachéotomie en urgence. Si seule l’abduction des cordes vocales est impossible, la voix est conservée alors que la dyspnée est intense (syndrome de Gerhardt). 4.2.1. Le niveau topographique de l’atteinte peut être centrale bulbaire dans les noyaux du pneumogastrique Elle peut être d’origine infectieuse (encéphalite épidémique ou poliomyélite antérieure aigüe) ou bien dégénérative (syringobulbie, sclérose latérale amyotrophique, malformation d’Arnold Chiari). 4.2.2. Le niveau topographique peut être périphérique D’origine tumorale (cancer de l’œsophage cervical, de la trachée cervicale ou de la thyroïde). La lésion périphérique peut être aussi d’origine traumatique accidentelle lors d’une plaie ou d’une contusion cervicale ou lors de la chirurgie thyroïdienne. 4.3. Les sténoses laryngées (photo ppt)ou laryngo-trachéales sont d’origine cicatricielle
(E. Reyt) 4.4. Les causes inflammatoires 4.4.1. L’œdème allergique laryngé Survient le plus souvent après une ingestion alimentaire ou de drogues variées ou une injection locale anesthésique ou une piqûre d’insecte. Le tableau est souvent celui d’un oedème de Quincke pharyngolaryngé et facial. Il est dramatique et nécessite une corticothérapie injectable et des antihistaminiques en urgence. 4.4.2. L’œdème angioneurotique familial (deficit fraction C1du complément) Se manifeste comme un oedème de Quincke. 4.4.3. Les épiglottites aiguës Sont dues à une infection à Hémophilus Influenzae. Le traitement associe une antibiothérapie dirigée contre l’Hémophilus et une corticothérapie. Une intubation laryngotrachéale est quelquefois nécessaire pendant les premières heures dès que l’on craint une décompensation. 4.4.4. Les oedèmes laryngés peuvent être d’origine traumatique 4.5. Les corps étrangers du larynx Sont exceptionnels, volontiers alimentaires. Seul le corps étranger enclavé dans le larynx provoque une dyspnée laryngée (voir question corps étranger des voie aériennes).
(E. Reyt) 5. Diagnostic étiologique chez l’enfant 5.1. Chez le nouveau-né 5.1.1. Le stridor laryngé congénital ou laryngomalacie Se traduit par un bruit inspiratoire le stridor accentué par les pleurs, le retentissement ventilatoire est rare et il évolue vers la guérison spontanée en 18 à 24 mois. Le diagnostic est confirmé par la laryngoscopie directe. Les formes graves dyspnéisantes s’associent à un reflux gastro oesophagien et un syndrome d’apnée du sommeil. En cas de dyspnée grave, il faut sectionner les replis ary-épiglottiques ou exciser une excroissance des replis au laser CO2 par voie endoscopique. 5.1.2. Les paralysies laryngées congénitales traumatiques ou idiopathiques Se traduisent aussi par un stridor, la laryngoscopie confirme l’immobilité laryngée, l’intubation ou la trachéotomie peuvent être nécessaires en cas de détresse respiratoire. 5.1.3. Les malformations laryngées Sténoses sous-glottiques, palmures antérieures glottiques, atrésie, diastème laryngé entraînent une détresse respiratoire aiguë dès les 1° jours de la vie. 5.2. Chez le nourrisson La cause essentielle est l’angiome sous-glottique révélé par des épisodes de laryngites aiguës répétées, la laryngo-trachéoscopie confirme le diagnostic. 5.3. Chez l’enfant 5.3.1. Les laryngites aiguës sous-glottiques Compliquent une rhinopharyngite fébrile à virus para-influenzae, leur survenue est brutale souvent nocturne, la dyspnée laryngée est isolée sans dysphagie ni douleur.On en rapproche la laryngite striduleuse. Il faut humidifier l’air, commencer des aérosols adrénalinés et/ou corticoïdes et entreprendre une corticothérapie et antibiothérapie en cas d’échec immédiat de ce simple traitement. 5.3.2. Les traumatismes laryngés 5.3.3. Les sténoses laryngées post-traumatiques ou post-intubation 5.3.4. Le corps étranger laryngé obstructif est une urgence extrême Manœuvre de Mofenson préférée à la manœuvre de Heimlich chez le petit enfant, extraction laryngée (voir lien du site de la Croix-Rouge). 5.3.5. L’épiglottite aiguë Est une urgence absolue nécessitant une hospitalisation immédiate. Elle se traduit par une dyspnée laryngée fébrile à 38°5 à 39°, une dysphagie douloureuse entraînant une hypersialorrhée, l’enfant ne supporte que la position assise. L’enfant doit être traité par une antibiothérapie dirigée contre l’haemophilus influenzae et être intubé pour quelques heures dans les conditions d’une laryngoscopie directe sous A.G. au bloc opératoire (trachéoscope et matériel de trachéotomie prêts) pour éviter une décompensation respiratoire qui peut être brutale.
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