TitreDocteur Jean-Charles COUTURESJCharles Coutures202004-04-16T12:36:00Z2004-04-16T12:36:00Z116098852Université Joseph Fourier - Grenoble 173201044111.5604Infections rhino-pharyngées de l'enfant (77b)Docteur Olivier CUISNIEROctobre 2002Pré-requis : Anatomie du pharynx et des organes lymphoïdes.Immunité anti-infectieuseRésumé : La rhinopharyngite de l’enfant est une pathologie d’adaptation. Quasi obligatoire, elle est donc fréquente. Le coût engendré par cette pathologie est important imposant une conduite thérapeutique de bon sens : il faut faire le minimum nécessaire.Si le diagnostic ne pose pas de problème particulier, il ne faut pas méconnaître les différentes complications, potentiellement graves.Le but du traitement est triple : guérir l’épisode en cours, éviter l’apparition des complications ou les traiter, essayer de prévenir les récidives.Mots-clés : Rhinopharyngites aiguës, complications, antibiothérapie, otite congestive, adénoïdectomie.Références : « Rhinopharyngites » Ph Romanet, B Morizot Encycl Med Chir ORL (Paris, France) 20-510-A-10 1994 « Rhinopharyngites de l’enfant » JM Triglia. In « ORL de l’enfant », EN Garabédian, Médecine Sciences, Flammarion, Paris, pp 89-94. 1996.Recommandations de l’AFSSAPS : « antibiothérapie par voie générale en pratique courante » Méd. Mal. Infect 2001 ; 31 : 493s-507s.Exercices :IntroductionLa rhinopharyngite est une affection commune, exprimant l’adaptation de l’enfant à son milieu. Outre les thérapeutiques strictement médicales, le respect de simples règles d’hygiène est un traitement d’appoint essentiel, utile dans la prévention des complications comme de la maladie elle-même.Rappel anatomiqueLa muqueuse pharyngée est formée d'un épithélium qui recouvre un chorion, lequel renferme des follicules lymphoïdes très nombreux, isolés ou groupés en amas. L'ensemble a été appelé anneau de WALDEYER. Les amas de follicules comportent plusieurs groupes ou amygdales :les amygdales palatines, communément appelées amygdales, l'amygdale pharyngée de LUSCHKA qui, hypertrophiée, constitue les végétations adénoïdes; elle est appendue au toit du cavum et s'atrophie à la puberté, les amygdales linguales de chaque côté de la ligne médiane de la base de la langue Les rhinopharyngites de l'enfantLa rhinopharyngite est aussi appelée adénoïdite car elle frappe l'amygdale pharyngée de Luschka dont l'hypertrophie forme les végétations adénoïdes.Le contact permanent des voies aéro-digestives supérieures avec le milieu ambiant explique la fréquence des atteintes infectieuses aiguës rhino-pharyngées dans l'enfance. Dès l'âge de 6 mois, le nourrisson a perdu la protection immunitaire maternelle et doit établir avec l'environnement un équilibre qui sera d'autant plus progressif que les germes viraux et bactériens sont en grand nombre et que l'immunité est spécifique. Les récidives sont donc fréquentes jusqu'à 6 ou 7 ans. Il s'agit alors de rhinopharyngites d'adaptation (8 à 10 épisodes par an).Le rôle favorisant des maladies infectieuses anergisantes est certain, la prédisposition familiale fréquente, le terrain atopique possible, la vie en collectivité, le tabagisme passif et la pollution atmosphérique sont aujourd’hui incriminés.CliniqueRhinopharyngites aiguës d'intensité moyenne (enfant de 6 mois à 7 ans)Signes générauxIls sont variables d'autant plus importants que l'enfant est plus jeune. L'élévation thermique brutale est généralement de courte durée (38 à 39°C). Elle fait place à un état subfébrile vespéral prolongé lorsqu'il existe un foyer infectieux.Signes fonctionnelsL'obstruction nasale avec respiration buccale et bruyante, explique le ronflement nocturne. La rhinorrhée, muqueuse au départ, devient vite muco-purulente avec irritation narinaire. Un catarrhe conjonctival associé plaide en faveur d'une origine virale.Signes d'examenrougeur diffuse de l'oro-pharynx prédominant sur le voile et ses piliers; les piliers postérieurs peuvent être turgescents, la participation amygdalienne est fréquente avec parfois une véritable angine érythémato-pultacée (voir question Angines 2002, O. Cuisnier 77A), la réaction ganglionnaire cervicale est presque constante sous forme d'une polyadénopathie jugulo-carotidienne bilatérale sans empâtement, souvent centrée sur le ganglion sous-digastrique. l'examen des tympans doit être systématique : la simple réaction congestive de la membrane de Shrapnell et du manche du marteau. La rougeur du quadrant antéro-inférieur tympanique est fréquente. Parfois il existe déjà une véritable otite moyenne aiguë. Photo : otite congestive dans le cadre d’une rhinopharyngite aiguë(O. Cuisnier)EvolutionQuelques enfants ne présentent que des formes frustres. D'autres ont tendance à faire des formes extensives avec trachéo-bronchite. Enfin certains présentent régulièrement des complications.ComplicationsLes angines érythémato-pultacées Elles surviennent plutôt à partir de 3 ou 4 ans sans rapport direct avec la taille des amygdales. Elles ont tendance à s'estomper après 7 ans. On se souviendra toujours du risque streptococciqueLes otites sont fréquentes et marquent certaines fratriesOtite séreuse infra-clinique, à tympan fermé, parfois éphémère ou chronique évoluant vers l'otite muqueuse; le diagnostic est suspecté devant une hypoacousie et affirmé par l'otoscopie l'impédancemétrie (courbe plate). Otite aiguë avec ses douleurs cycliques et sa fièvre peu élevée. Si l'otite est suppurée, une antibiothérapie doit être instaurée. La participation sinusienneJusqu'à 4 ans seule l'ethmoïde est en cause et jusqu'à 7 ans le complexe ethmoïdo- maxillaire. Sauf dans les formes compliquées (ethmoidites fluxionnaires) il s'agit surtout d'une rhino sinusite qui nécessite avant tout un traitement antibiotique par voie générale.Les laryngitesOn oppose classiquement la laryngite striduleuse, éphémère, récidivante et sans gravité à la laryngite sous-glottique, œdémateuse, suffocante, grave et à l'épiglottite aiguë encore plus sévère.Les adénophlegmons cervicauxCette évolution traduit un passage vers la suppuration, qui va se collecter et nécessiter un traitement chirurgical de drainage. Lorsque cette abcédation est responsable d’un torticolis on parle de Syndrome de Grisel.Les complications pulmonaires et digestivesElles sont d'autant plus fréquentes que l'enfant est plus jeune et peuvent être sévères : gastro-entérite, toxicose.Les convulsions fébriles du nourrissonRhinopharyngites aiguës récidivantesL'interrogatoire est importantIl portera sur la fréquence des récidives, sur les antécédents O.R.L. familiaux, la recherche d'un terrain atopique, le bon équilibre diététique, les habitudes de chauffage, le tabagisme de l'entourage familial.L'aspect général de l'enfant doit être étudiéPâle, dyspnéique, ou au contraire hypotrophique ; hyperactif ou asthénique.L'examen du nez et du cavumparfois permanence d'un catarrhe muqueux ou muco-purulent, les végétations adénoïdes doivent être appréciées soit en rhinoscopie postérieure, soit par le toucher naso-pharyngé (à faire en fin d'examen !), soit par nasofibroscopie. L'examen du pharynx Peut montrer un écoulement pharyngé postérieur et surtout l'aspect des amygdales palatines parfois cryptiques et caséeuses, parfois totalement obstructives.Les oreilles sont examinées systématiquement et sous grossissement (microscope)Au moindre soupçon, une impédencemétrie doit être pratiquée et si l'enfant est assez grand (plus de 4 ans) un audiogramme (auparavant un peep-show peut être demandé à partir de 2 ans). Les signes trachéo-bronchiques doivent être étudiésToux productive ou toux sèche.Examens complémentairesDevant l'aspect récidivant des rhinopharyngites, il faut rechercher :un terrain atopique ou allergique NFS, Phadiatop, tests cutanés. une hyposidérémie, un déficit en immunoglobuline (IgG, IgA). un reflux gastro-oesophagien. TraitementLe but du traitement est triple : guérir l’épisode en cours, éviter l’apparition des complications ou les traiter, essayer de prévenir les récidives.Il doit être nuancé en fonction de l'importance des épisodes et de leur rythme évolutif. Actuellement, près de 60% des enfants présentant une rhinopharyngite aiguë non compliquée reçoivent une antibiothérapie abusive, souvent sous la pression des parents. A titre curatifDans les cas banals, on se contente d'une désinfection locale associée à la prescription d'anti-histaminiques et d'antipyrétiques. L'antibiothérapie sera réservée aux formes paraissant sévères et naturellement aux complications microbiennes telle l'otite. En effet, aucune étude n’a démontré l’efficacité des antibiotiques dans les formes non compliquées, ni dans le raccourcissement de la symptomatologie, ni dans la prévention des complications. A l’inverse, le traitement antibiotique peut se discuter en cas d’antécédents d’otites récidivantes, chez le nourrisson de moins de 6 mois, et à tout âge sur terrain immunodéprimé.A titre préventifIl faut surtout agir sur l'environnement (chauffage modéré, air humidifié) et sur le terrain (vit. A et D, calcium, vit. C, oligo-éléments "manganèse, cuivre", soufre, hypo-allergisants). Les vaccins par voie perlinguale ou nasale et dans les formes très récidivantes par voie injectable sont utiles. Par contre, les gamma-globulines n'ont qu'une action temporaire et ne sont indiquées que pour traiter les rhinopharyngites itératives.Les changements climatiques et le thermalisme trouvent leurs indications dans les formes plus rebelles.Il faut également favoriser l’allaitement maternel, et tenter de limiter le mode de garde en crèche collective avant 6 mois, et principalement en saison hivernale. Il faut lutter contre le tabagisme passif.L'adénoïdectomie (ablation des végétations adénoïdes) est indiquée chaque fois que les végétations demeurent volumineuses en dehors des poussées et sont le siège d'une suppuration chronique. Cette indication est impérative en cas de complications otologiques.A titre éducatifLe traitement doit comporter un volet éducatif vis-à-vis des trois acteurs principaux :l’enfant chez qui la perméabilité des voies aériennes est essentielle, d’ou l’importance de l’apprentissage précoce du mouchage.Les parents à qui il importe d’apprendre à ne pas confondre antibiotiques et antipyrétiques.Le médecin, parce que son premier critère de prescription d’un antibiotique est l’aspect puriforme des sécrétions alors qu’il est démontré qu’il ne témoigne en rien d’une surinfection bactérienne.