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Epistaxis (313) Docteur Olivier CUISNIER - Octobre 2002
1. Introduction Une épistaxis est une hémorragie des fosses nasales, des sinus ou du cavum et s’extériorisant par les narines (épistaxis antérieure) ou par le rhinopharynx (épistaxis postérieure). Les épistaxis, urgences très fréquentes en ORL, peuvent n'avoir aucune signification pathologique ou être un symptôme d'une maladie connue ou méconnue. Devant une épistaxis le praticien doit : 1 - Faire le diagnostic positif et différentiel. 2 - Préciser l'importance et le retentissement de l'hémorragie. 3 - rechercher le site et la cause de l'épistaxis. 4 - La traiter en évitant l’escalade thérapeutique. 2. Rappel anatomique Deux systèmes artériels participent à la vascularisation des fosses nasales 2.1. Le système carotidien exteme Il tient une place prépondérante par sa branche qu'est l'artère maxillaire interne qui devient sphéno-palatine et donne l'artère de la cloison et les artères des cornets moyen et inférieur. L'artère faciale donne l'artère de la sous cloison. 2.2. Le système carotidien interne Il a un rôle non négligeable par le biais des artères éthmoidales antérieure et postérieure, branches de l'artère ophtalmique. Il existe de nombreuses anastomoses entres les différentes artères qui irriguent les fosses nasales et donc entre les systèmes carotidiens externe et interne. La zone anastomotique la plus riche et la plus sensible est la tache vasculaire qui se situe à la partie antéro-inférieure de la cloison nasale. 3. Diagnostic positif Hémorragie bénigne, volontier unilatérale, à extériorisation antérieure siègeant souvent au niveau de la tache vasculaire. Hémorragie inquiétante : Persistance sous forme larvée pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, elle va entrainer une spoliation sanguine importante. 4. Diagnostic différentiel Le seul cas qui puisse poser problème est celui d'une épistaxis déglutie chez un sujet couché sur le dos (exemple type du patient de réanimation). L'origine nasale du saignement peut être alors méconnue, surtout si celui-ci s'extériorise secondairement sous forme de vomissements ou d'un méléna. 5. Diagnostic de gravité Apprécier le retentissement : Il faut préciser le contexte : age, antécédents, personnels et familiaux hémorragiques, traitements en cours (aspirine, anticoagulants), notion de la quantité de sang perdue, traitements éventuels déjà réalisés. L'examen ORL est indispensable si l'hémorragie n'est pas trop importante, la rhinoscopie antérieure après avoir fait moucher ou aspiré les fosses nasales. La rhinoscopie au tube souple ou au tube rigide peut préciser le site de l'hémorragie et permettre l'hémostase. 6. Diagnostic étiologique 6.1. Causes locales 6.1.1. Traumatiques 6.1.1.1. Traumatismes accidentels 6.1.1.2. Traumatismes opératoires 6.1.2. Causes tumorales 6.1.2.1. Tumeurs bénignes 6.1.2.2. Tumeurs malignes Tumeurs malignes des fosses nasales, des sinus et du cavum, ce sont des carcinomes épidermoïdes ou des adénocarcinomes, des cylindromes. Elles se manifestent par des épistaxis récidivantes et une obstruction nasale au début unilatérale. 6.1.3. Causes inflammatoires ou infectieuses Un état inflammatoire peut réveiller une éctasie de la tache vasculaire. Il peut s'agir d'un corps étranger, de rhino-sinusites aigues ou chroniques. Une épistaxis est un symptôme de nombreuses maladies infectieuses (typhoïde, scarlatine, rougeole, grippe...). 6.2. Causes générales 6.2.1. Maladies hémorragiques 6.2.1.1. Perturbations de l'hémostase primaire 6.2.1.2. Perturbations de la coagulation 6.2.2. Perturbations vasculaires 6.2.3. Epistaxis essentielles Lésions de grattage, éternuements...Ce diagnostic ne doit être porté qu'après un bilan clinique et biologique soigneux, d'autant que les épisodes sont récidivants. 7. Traitement Conduite à tenir en période hémorragique. 7.1. Interrogatoire du patient de la famille Quantité, durée, traitements antérieurs, récidive. 7.2. Apprécier le retentissement 7.3. Examen local Nettoyer et decailloter les fosses nasales (Mouchages, Aspirations, Lavages). Rhinoscopie antérieure, examen de l'oro-pharynx. Mise en place d'un coton imbibé de xylocaine 5% naphtazoline dans chaque fosse nasale pendant 10 minutes. 7.4. Si l'épistaxis est inquiétante Hémogramme, voie veineuse. 7.5. Hémostase 7.5.1. Hémostase locale Compression digitale l0 minutes puis tamponnement vestibulaire:en cas d'hémorragie de la tache vasculaire, uni ou bilatéral. 7.5.2. Tamponnement antérieur
Coton imbibé de Xylocaïne naphazolinée®, pince de Politzer, écarteur de Palmer. Trois types de mèches différentes. (O. Cuisnier) 7.5.3. Tamponnement postérieur En cas d'inéfficacité du précédent, réalisé sous analgésie. 7.5.4. Tamponnement par sondes à ballonnets 7.5.5. Les mèches résorbables Oxycellulose (Surgicel®) utilisé en cas de trouble de l'hémostase ou de la coagulation. 7.5.6. Hémostatiques locaux Coalgan ouate, coagulation électrique de la tache vasculaire. 7.6. Hémostase régionale Utilisée très souvent après échec des manoeuvres précédentes. 7.6.1. Ligature ou coagulation des branches de l'artère sphéno-palatine Par voie transantrale ou par voie endonasale. 7.6.2. Ligature des artères éthmoïdales ant. et post 7.6.3. Embolisations sélectives Par une équipe entraînée, dans le territoire carotidien exteme (contre-indiquée dans le territoire carotidien inteme), Artère maxillaire interne (ou plus sélective: sphéno-palatine ) Artère faciale. 7.7. Hémostase générale et substitution
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