AccueilDisciplinesRetour

Epistaxis (313)
Docteur Olivier CUISNIER - Octobre 2002


1. Introduction

Une épistaxis est une hémorragie des fosses nasales, des sinus ou du cavum et s’extériorisant par les narines (épistaxis antérieure) ou par le rhinopharynx (épistaxis postérieure). Les épistaxis, urgences très fréquentes en ORL, peuvent n'avoir aucune signification pathologique ou être un symptôme d'une maladie connue ou méconnue.

Devant une épistaxis le praticien doit :
1 - Faire le diagnostic positif et différentiel.
2 - Préciser l'importance et le retentissement de l'hémorragie.
3 - rechercher le site et la cause de l'épistaxis.
4 - La traiter en évitant l’escalade thérapeutique.


2. Rappel anatomique

Deux systèmes artériels participent à la vascularisation des fosses nasales


2.1. Le système carotidien exteme

Il tient une place prépondérante par sa branche qu'est l'artère maxillaire interne qui devient sphéno-palatine et donne l'artère de la cloison et les artères des cornets moyen et inférieur. L'artère faciale donne l'artère de la sous cloison.


2.2. Le système carotidien interne

Il a un rôle non négligeable par le biais des artères éthmoidales antérieure et postérieure, branches de l'artère ophtalmique.

Il existe de nombreuses anastomoses entres les différentes artères qui irriguent les fosses nasales et donc entre les systèmes carotidiens externe et interne. La zone anastomotique la plus riche et la plus sensible est la tache vasculaire qui se situe à la partie antéro-inférieure de la cloison nasale.


3. Diagnostic positif

Hémorragie bénigne, volontier unilatérale, à extériorisation antérieure siègeant souvent au niveau de la tache vasculaire.

Hémorragie inquiétante :
  • par son abondance : rejet de sang rouge bilatéral à extériorisation antérieure et postérieure,
  • par sa répétition.
  • par sa durée.

  • Persistance sous forme larvée pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, elle va entrainer une spoliation sanguine importante.


    4. Diagnostic différentiel

    Le seul cas qui puisse poser problème est celui d'une épistaxis déglutie chez un sujet couché sur le dos (exemple type du patient de réanimation). L'origine nasale du saignement peut être alors méconnue, surtout si celui-ci s'extériorise secondairement sous forme de vomissements ou d'un méléna.


    5. Diagnostic de gravité

    Apprécier le retentissement :
  • par l'examen clinique : asthénie, paleur, sueurs, soif, tachycardie, hypertension, agitation....
  • par l'hémogramme (hémoglobinémie).

  • Il faut préciser le contexte : age, antécédents, personnels et familiaux hémorragiques, traitements en cours (aspirine, anticoagulants), notion de la quantité de sang perdue, traitements éventuels déjà réalisés.

    L'examen ORL est indispensable si l'hémorragie n'est pas trop importante, la rhinoscopie antérieure après avoir fait moucher ou aspiré les fosses nasales. La rhinoscopie au tube souple ou au tube rigide peut préciser le site de l'hémorragie et permettre l'hémostase.


    6.1. Causes locales


    6.1.1. Traumatiques



    6.1.1.1. Traumatismes accidentels


  • fractures du 1/3 moyen de la face : os propres du nez, septum, malaire, plancher de l'orbite, disjonction cranio-faciale.
  • fractures du 1/3 supérieur : sinus frontaux, dépister une brèche méningée (avec rhinorhée de LCR).
  • épistaxis cataclysmique : par lésion de la carotide interne dans son segment intra-cavemeux.


  • 6.1.1.2. Traumatismes opératoires


  • Chirurgie du nez ou des sinus, particulièrement la chirurgie endonasale.
  • Anesthésie : intabation naso-trachéale, aspirations traumatiques.


  • 6.1.2. Causes tumorales



    6.1.2.1. Tumeurs bénignes


  • fibrome naso-pharyngien : angiofibrome d'implantation choanale qui survient chez le jeune garçon pendant la puberté. Son caractère hémorragique peut dominer tout le tableau clinique mais une obstruction nasale le précéde souvent.
  • polype saignant de la cloison.
  • angiofibrome de la tache vasculaire.
  • angiome vrai des fosses nasales ou de l'éthmoïde.


  • 6.1.2.2. Tumeurs malignes


    Tumeurs malignes des fosses nasales, des sinus et du cavum, ce sont des carcinomes épidermoïdes ou des adénocarcinomes, des cylindromes. Elles se manifestent par des épistaxis récidivantes et une obstruction nasale au début unilatérale.


    6.1.3. Causes inflammatoires ou infectieuses


    Un état inflammatoire peut réveiller une éctasie de la tache vasculaire. Il peut s'agir d'un corps étranger, de rhino-sinusites aigues ou chroniques. Une épistaxis est un symptôme de nombreuses maladies infectieuses (typhoïde, scarlatine, rougeole, grippe...).


    6.2. Causes générales


    6.2.1. Maladies hémorragiques



    6.2.1.1. Perturbations de l'hémostase primaire


  • Thrombopénies
  • Thrombopathies et maladie de Willebrand


  • 6.2.1.2. Perturbations de la coagulation


  • Congénitales : L'hémophilie: déficit en facteur antihémophilique A (85%), ou en facteur antihémophilique B. Transmission héréditaire selon un mode récessif lié au sexe.
  • Acquises : traitements anticoagulants, insuffisance hépatique, carences en vitamine K, fibrinolyses et CIVD.


  • 6.2.2. Perturbations vasculaires


  • HTA, cardiopathies mitrales
  • Maladie de Rendu-Osler ou angiomatose hémorragique familiale : Transmission autosomique dominante. Rechercher des télangectasies et des angiomes stellaires disséminés sur les muqueuses, les téguments (face, mains++). Il s'agit d'angiomes capillaires ou de communications artério-veineuses avec anomalies de la paroi vasculaire.
  • Capillarites.
  • Purpura rhumatoide, purpuras immuno-allergiques, infectieux...
  • Fragilité capillaire constitutionnelle.
  • Grossesse au et trimestre.


  • 6.2.3. Epistaxis essentielles


    Lésions de grattage, éternuements...Ce diagnostic ne doit être porté qu'après un bilan clinique et biologique soigneux, d'autant que les épisodes sont récidivants.


    7. Traitement

    Conduite à tenir en période hémorragique.


    7.1. Interrogatoire du patient de la famille

    Quantité, durée, traitements antérieurs, récidive.


    7.3. Examen local

    Nettoyer et decailloter les fosses nasales (Mouchages, Aspirations, Lavages). Rhinoscopie antérieure, examen de l'oro-pharynx. Mise en place d'un coton imbibé de xylocaine 5% naphtazoline dans chaque fosse nasale pendant 10 minutes.


    7.4. Si l'épistaxis est inquiétante

    Hémogramme, voie veineuse.


    7.5. Hémostase


    7.5.1. Hémostase locale


    Compression digitale l0 minutes puis tamponnement vestibulaire:en cas d'hémorragie de la tache vasculaire, uni ou bilatéral.


    7.5.2. Tamponnement antérieur


  • mèche grasse, pince de Politzer,
  • tamponnement bloqué en tirant sur l'autre bout de la mèche au fur et a mesure du méchage, habituellement bilatéral du fait de l'importance du saignement,
  • vérifier l'efficacité du tamponnement en regardant aussi l'oro-pharynx,
  • antibiothérapie (amoxicilline) de 48 h le temps du méchage.


  • Photo : Matériel nécéssaire pour la réalisation d’un méchage antérieur.
    Coton imbibé de Xylocaïne naphazolinée®, pince de Politzer, écarteur de Palmer.
    Trois types de mèches différentes.
    (O. Cuisnier)


    7.5.3. Tamponnement postérieur


    En cas d'inéfficacité du précédent, réalisé sous analgésie.


    7.5.4. Tamponnement par sondes à ballonnets


  • sondes urinaires type Foley dont le ballonnet est gonflé avec de l'air et bloque la choane. Elles doivent être dégonflées dans les 24 heures pour son risque de nécrose,
  • sonde à double ballonnets basse pression.


  • 7.5.5. Les mèches résorbables


    Oxycellulose (Surgicel®) utilisé en cas de trouble de l'hémostase ou de la coagulation.


    7.5.6. Hémostatiques locaux


    Coalgan ouate, coagulation électrique de la tache vasculaire.


    7.6. Hémostase régionale

    Utilisée très souvent après échec des manoeuvres précédentes.


    7.6.1. Ligature ou coagulation des branches de l'artère sphéno-palatine


    Par voie transantrale ou par voie endonasale.


    7.6.2. Ligature des artères éthmoïdales ant. et post



    7.6.3. Embolisations sélectives


    Par une équipe entraînée, dans le territoire carotidien exteme (contre-indiquée dans le territoire carotidien inteme), Artère maxillaire interne (ou plus sélective: sphéno-palatine ) Artère faciale.


    7.7. Hémostase générale et substitution

  • Repos, sédatifs et anxiolytiques.
  • Activateurs de l'hémostase: en l'absence de perturbation connues de l'hémostase : Cocktails hemostatiques type Dicynone-Reptilase-Exacyl en perfusion toutes les 6 heures
  • Sulfate de protamine en cas de surdosage en héparine.
  • Vitamine K ou PPSB en cas de surdosage en AVK.
  • Transfusion si la tolérance clinique est mauvaise ou si l'Hb <7 g/l.
  • Solutés macromoléculaires en cas de choc hémorragique.



  • Version complèteDroits