TitreDocteur Jean-Charles COUTURESJCharles Coutures202004-04-16T18:29:00Z2004-04-16T18:29:00Z113957675Université Joseph Fourier - Grenoble 16318905211.5604Epistaxis (313)Docteur Olivier CUISNIEROctobre 2002Pré-requis : Anatomie des fosses nasalesRésumé : L’épistaxis, urgence très fréquente en ORL, est un saignement en provenance des fosses nasales, des sinus ou du cavum et s’extériorisant par les narines (épistaxis antérieure) et/ou par le rhinopharynx (épistaxis postérieure). Devant toute épistaxis, il faut en apprécier la gravité immédiate, en rechercher son étiologie et en assurer l’hémostase de façon atraumatique pour éviter l’escalade thérapeutique. Mots-clés : Epistaxis, tache vasculaire, méchage antérieur, méchage postérieur, pince de politzer Références : « Epistaxis » Gicquel P, Fontanel JP. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) Oto-Rhino-Laryngologie, 20-310-A-10, 1995, 8). Exercices :Introduction Une épistaxis est une hémorragie des fosses nasales, des sinus ou du cavum et s’extériorisant par les narines (épistaxis antérieure) ou par le rhinopharynx (épistaxis postérieure). Les épistaxis, urgences très fréquentes en ORL, peuvent n'avoir aucune signification pathologique ou être un symptôme d'une maladie connue ou méconnue. Devant une épistaxis le praticien doit : 1 - Faire le diagnostic positif et différentiel.2 - Préciser l'importance et le retentissement de l'hémorragie.3 - rechercher le site et la cause de l'épistaxis.4 - La traiter en évitant l’escalade thérapeutique. Rappel anatomique Deux systèmes artériels participent à la vascularisation des fosses nasales Le système carotidien exteme Il tient une place prépondérante par sa branche qu'est l'artère maxillaire interne qui devient sphéno-palatine et donne l'artère de la cloison et les artères des cornets moyen et inférieur. L'artère faciale donne l'artère de la sous cloison. Le système carotidien interneIl a un rôle non négligeable par le biais des artères éthmoidales antérieure et postérieure, branches de l'artère ophtalmique. Il existe de nombreuses anastomoses entres les différentes artères qui irriguent les fosses nasales et donc entre les systèmes carotidiens externe et interne. La zone anastomotique la plus riche et la plus sensible est la tache vasculaire qui se situe à la partie antéro-inférieure de la cloison nasale. Diagnostic positif Hémorragie bénigne, volontier unilatérale, à extériorisation antérieure siègeant souvent au niveau de la tache vasculaire. Hémorragie inquiétante : par son abondance : rejet de sang rouge bilatéral à extériorisation antérieure et postérieure, par sa répétition. par sa durée. Persistance sous forme larvée pendant plusieurs heures ou plusieurs jours, elle va entrainer une spoliation sanguine importante. Diagnostic différentiel Le seul cas qui puisse poser problème est celui d'une épistaxis déglutie chez un sujet couché sur le dos (exemple type du patient de réanimation). L'origine nasale du saignement peut être alors méconnue, surtout si celui-ci s'extériorise secondairement sous forme de vomissements ou d'un méléna. Diagnostic de gravité Apprécier le retentissement : par l'examen clinique : asthénie, paleur, sueurs, soif, tachycardie, hypertension, agitation.... par l'hémogramme (hémoglobinémie). Il faut préciser le contexte : age, antécédents, personnels et familiaux hémorragiques, traitements en cours (aspirine, anticoagulants), notion de la quantité de sang perdue, traitements éventuels déjà réalisés. L'examen ORL est indispensable si l'hémorragie n'est pas trop importante, la rhinoscopie antérieure après avoir fait moucher ou aspiré les fosses nasales. La rhinoscopie au tube souple ou au tube rigide peut préciser le site de l'hémorragie et permettre l'hémostase. Diagnostic étiologique Causes localesTraumatiquesTraumatismes accidentelsfractures du 1/3 moyen de la face : os propres du nez, septum, malaire, plancher de l'orbite, disjonction cranio-faciale. fractures du 1/3 supérieur : sinus frontaux, dépister une brèche méningée (avec rhinorhée de LCR). épistaxis cataclysmique : par lésion de la carotide interne dans son segment intra-cavemeux. Traumatismes opératoiresChirurgie du nez ou des sinus, particulièrement la chirurgie endonasale. Anesthésie : intabation naso-trachéale, aspirations traumatiques. Causes tumorales Tumeurs bénignesfibrome naso-pharyngien : angiofibrome d'implantation choanale qui survient chez le jeune garçon pendant la puberté. Son caractère hémorragique peut dominer tout le tableau clinique mais une obstruction nasale le précéde souvent. polype saignant de la cloison. angiofibrome de la tache vasculaire. angiome vrai des fosses nasales ou de l'éthmoïde. Tumeurs malignesTumeurs malignes des fosses nasales, des sinus et du cavum, ce sont des carcinomes épidermoïdes ou des adénocarcinomes, des cylindromes. Elles se manifestent par des épistaxis récidivantes et une obstruction nasale au début unilatérale. Causes inflammatoires ou infectieusesUn état inflammatoire peut réveiller une éctasie de la tache vasculaire. Il peut s'agir d'un corps étranger, de rhino-sinusites aigues ou chroniques. Une épistaxis est un symptôme de nombreuses maladies infectieuses (typhoïde, scarlatine, rougeole, grippe...). Causes généralesMaladies hémorragiques Perturbations de l'hémostase primaireThrombopénies Thrombopathies et maladie de Willebrand Perturbations de la coagulationCongénitales : L'hémophilie: déficit en facteur antihémophilique A (85%), ou en facteur antihémophilique B. Transmission héréditaire selon un mode récessif lié au sexe. Acquises : traitements anticoagulants, insuffisance hépatique, carences en vitamine K, fibrinolyses et CIVD. Perturbations vasculairesHTA, cardiopathies mitrales Maladie de Rendu-Osler ou angiomatose hémorragique familiale : Transmission autosomique dominante. Rechercher des télangectasies et des angiomes stellaires disséminés sur les muqueuses, les téguments (face, mains++). Il s'agit d'angiomes capillaires ou de communications artério-veineuses avec anomalies de la paroi vasculaire. Capillarites. Purpura rhumatoide, purpuras immuno-allergiques, infectieux... Fragilité capillaire constitutionnelle. Grossesse au et trimestre. Epistaxis essentiellesLésions de grattage, éternuements...Ce diagnostic ne doit être porté qu'après un bilan clinique et biologique soigneux, d'autant que les épisodes sont récidivants. Traitement Conduite à tenir en période hémorragique. Interrogatoire du patient de la familleQuantité, durée, traitements antérieurs, récidive. Apprécier le retentissementExamen localNettoyer et decailloter les fosses nasales (Mouchages, Aspirations, Lavages). Rhinoscopie antérieure, examen de l'oro-pharynx. Mise en place d'un coton imbibé de xylocaine 5% naphtazoline dans chaque fosse nasale pendant 10 minutes. Si l'épistaxis est inquiétanteHémogramme, voie veineuse. Hémostase Hémostase locale Compression digitale l0 minutes puis tamponnement vestibulaire:en cas d'hémorragie de la tache vasculaire, uni ou bilatéral. Tamponnement antérieurmèche grasse, pince de Politzer, tamponnement bloqué en tirant sur l'autre bout de la mèche au fur et a mesure du méchage, habituellement bilatéral du fait de l'importance du saignement, vérifier l'efficacité du tamponnement en regardant aussi l'oro-pharynx, antibiothérapie (amoxicilline) de 48 h le temps du méchage. Photo : Matériel nécéssaire pour la réalisation d’un méchage antérieur. Coton imbibé de Xylocaïne naphazolinée®, pince de Politzer, écarteur de Palmer. Trois types de mèches différentes. (O. Cuisnier) Tamponnement postérieurEn cas d'inéfficacité du précédent, réalisé sous analgésie. Tamponnement par sondes à ballonnets sondes urinaires type Foley dont le ballonnet est gonflé avec de l'air et bloque la choane. Elles doivent être dégonflées dans les 24 heures pour son risque de nécrose, sonde à double ballonnets basse pression. Les mèches résorbablesOxycellulose (Surgicel®) utilisé en cas de trouble de l'hémostase ou de la coagulation. Hémostatiques locauxCoalgan ouate, coagulation électrique de la tache vasculaire. Hémostase régionaleUtilisée très souvent après échec des manoeuvres précédentes. Ligature ou coagulation des branches de l'artère sphéno-palatinePar voie transantrale ou par voie endonasale. Ligature des artères éthmoïdales ant. et postEmbolisations sélectivesPar une équipe entraînée, dans le territoire carotidien exteme (contre-indiquée dans le territoire carotidien inteme), Artère maxillaire interne (ou plus sélective: sphéno-palatine ) Artère faciale. Hémostase générale et substitution Repos, sédatifs et anxiolytiques. Activateurs de l'hémostase: en l'absence de perturbation connues de l'hémostase : Cocktails hemostatiques type Dicynone-Reptilase-Exacyl en perfusion toutes les 6 heures Sulfate de protamine en cas de surdosage en héparine. Vitamine K ou PPSB en cas de surdosage en AVK. Transfusion si la tolérance clinique est mauvaise ou si l'Hb <7 g/l. Solutés macromoléculaires en cas de choc hémorragique.