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La coxarthrose (57c) Professeur Philippe MERLOZ - Octobre 2004
1. Introduction 2. Coxarthroses secondaires 2.1. Coxarthroses sur vice architectural Elles surviennent sur un vice architectural qui peut être congénital ou acquis. 2.1.1. Coxarthrose post dysplasique 2.1.1.1. Coxarthrose sur hanche dysplasique Il s’agit ici des formes les plus fréquentes. Elles font suite à une luxation congénitale de la hanche ou à une dysplasie plus ou moins marquée observée dans l’enfance, que ces dernières aient été traitées ou non. On décrit, par ordre de gravité, quatre stades radiologiques : L’extrémité supérieure du fémur est fréquemment en position de coxa valga. A ces différents stades correspondent des indications thérapeutiques très précises. 2.1.1.2. La Coxarthrose sur malformation protrusive ou coxa-profonda Cette forme fait suite à la pénétration lente mais inexorable de la tête du fémur à l’intérieur du cotyle. C’est la position de la tête par rapport à l’arrière fond du cotyle (définie par le U Radiologique et sa forme) qui détermine les stades évolutifs : Cette coxarthrose est véritablement engainante. Elle est généralement très enraidissante et s’accompagne souvent d’une coxa vara. 2.1.2. Coxarthrose sur dystrophie On trouve ici des formes secondaires qui sont la conséquence de diverses dystrophies de croissance généralement acquises et observées pendant l’enfance ou l’adolescence. 2.2. Coxarthroses centrées sans vice architectural 2.2.1. Coxarthrose d’origine post-traumatique Après fracture du cotyle ou du col du fémur, ou après luxation traumatique de la hanche. 2.2.2. Coxarthrose par surcharge Après luxation congénitale de la hanche unilatérale (hanche controlatérale) ; chez les sujets obèses (poids > 100 kilos) ; après arthrodèse ou ankylose sévère ; après ostéotomie de varisation. 2.2.3. Coxarthrose après nécrose aseptique de la tête fémorale 2.2.4. Coxarthrose d’origine métabolique Avec la chondrocalcinose, l’hémochromatose et la goutte. 2.2.5. Coxarthrose et hémophilie : (10% des cas…) 2.2.6. Coxarthroses diverses Avec l’acromégalie, la maladie de Paget et les arthropathies neurologiques. 3. Coxarthrose d’allure primitive Ces formes sont dites d’allure primitive car leur origine intime n’apparaît pas évidente. Il existe plusieurs formes évolutives. Certaines peuvent évoluer pendant 10 ans tout en étant bien supportées alors que d’autres sont très invalidantes au bout de 6 mois (coxarthrose destructrice rapide). On décrit aussi plusieurs variétés anatomo-pathologiques. On sait ainsi qu’il existe des formes engainantes et des formes géodiques. 4. Aspects cliniques La douleur est le premier symptôme. Cette douleur a le plus souvent un caractère mécanique. Elle siège soit au niveau de la face externe de la région trochantérienne, soit au niveau du pli de l’aine. Lorsqu’elle se prolonge dans le temps, elle peut donner lieu à l’apparition d’une boiterie (esquive du pas). A un degré de plus de l’évolution, elle peut obliger le patient à se servir d’une canne et limiter de façon très sensible son périmètre de marche (< 1000 mètres). A l’examen clinique, un certain degré de raideur est fréquemment observé et la mobilisation de l’articulation coxo fémorale est souvent douloureuse. On se méfiera des pseudo douleurs de hanche qui siègent en arrière, à proximité de l’articulation sacro iliaque ou de la charnière lombo sacrée. Ce ne sont pas des douleurs de la hanche. Elles doivent orienter vers une pathologie lombaire ou lombo sacrée. Le diagnostic sera confirmé avec l’examen radiographique (radio du bassin de face + radio centrée sur la hanche atteinte de face et de profil). 5. Possibilités thérapeutiques 5.1. Chirurgie conservatrice Ce sont les ostéotomies au sens large du terme qui sont au centre de la chirurgie conservatrice. Celles-ci sont de deux types : les ostéotomies proprement dites, ou l’on « remet du cartilage sur du cartilage » et les arthroplasties ou l’on « remet de l’os sur du cartilage via une interposition de tissus fibreux ». Dans le premier cas (ostéotomie) on peut faire figurer les ostéotomies de réorientation de l’extrémité supérieure du fémur (ostéotomie de varisation devant une coxa valga et ostéotomie de valgisation devant une coxa vara) ainsi que les ostéotomies du bassin du type TOP (triple ostéotomie pelvienne). Le deuxième cas (arthroplastie) est illustré par la butée ostéoplastique de la hanche qui permet d’augmenter la couverture de la tête fémorale. Des associations de deux principes ont été décrites (ostéotomie de varisation pour coxa valga et butée ostéoplastique de la hanche). Les indications sont moins fréquentes qu’il y a 20 ans, en raison des progrès décisifs accomplis avec les prothèses de hanche. Néanmoins, il y a encore une place pour le traitement conservateur, en particulier chez le sujet jeune (moins de 40 ans) (Photo 1 et 2) et dans les cas d’arthrose sur hanche dysplasique (Photo 3 et 4) [voir première référence].
Jeune femme âgée de 24 ans. Douleurs de la hanche droite. Stade de pré arthrose. Angle de couverture de la tête fémorale (VCE) < 20°. Indication de butée ostéoplastique à droite. (Ph. Merloz)
Même patiente que sur la figure 1. Un an de recul. La hanche droite est bien couverte et elle n’est plus douloureuse. (Ph. Merloz)
Jeune femme âgée de 26 ans. Douleurs des deux hanches. Stade de pré arthrose. Angle de couverture de la tête fémorale (VCE) < 20° des deux cotés. Coxa valga bilatérale. Indication de butée ostéoplastique + ostéotomie fémorale de varisation à droite et d’ostéotomie fémorale de varisation seule à gauche. (Ph. Merloz)
Même patiente que sur la figure 3. Un an de recul. La hanche gauche est bien couverte et elle n’est plus douloureuse. Par contre, la hanche droite a été trop varisée (95°). Indication de refaire une butée ostéoplastique + ostéotomie fémorale de valgisation à droite (Ph. Merloz) 5.2. Chirurgie prothétique C’est en 1964 que J. Charnley a décrit les principes modernes de l’arthroplastie prothétique de la hanche. 30 000 prothèses de hanche étaient posées chaque année en 1980, 100 000 en 1990 et plus de 200 000 à la fin des années 1990. L’arthroplastie prothétique de la hanche a l’avantage de procurer au patient l’indolence qu’il réclame, même si le bénéfice en terme de mobilité de l’articulation de la hanche est moins marqué (Photo 5 et 6). Deux écoles sont aujourd’hui d’actualité : celle qui défend les principes de l’arthroplastie selon Charnley (prothèse de hanche cimentée) et celle qui préconise l’utilisation de prothèses non cimentées. Depuis quelques années de nouveau matériaux (céramiques) réduisent les risques d’usure. Les prothèses de hanche ne sont toutefois pas sans inconvénient et il importe de bien connaître ceux-ci : luxation, infection, usure, descellement. La durée de vie moyenne d’une prothèse totale de hanche est supérieure à 15 ans [Voir deuxième référence].
Jeune femme âgée de 38 ans. Douleur et raideur des deux hanches. Coxa profonda bilatérale. Indication de prothèse totale de hanche bilatérale (1995 et 1996). (Ph. Merloz)
Même patiente que sur la figure 5. Sept ans de recul. Hanches non douloureuses et périmètre de marche illimité. Prothèses totales de hanche bien supportées. (Ph. Merloz)
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