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La coxarthrose (57c)
Professeur Philippe MERLOZ - Octobre 2004


1. Introduction
La coxarthrose peut être considérée comme la maladie dégénérative de la hanche. Ses origines sont multiples mais on peut distinguer deux grands types de coxarthrose. La coxarthrose primitive et les formes secondaires. Nous envisagerons, pour commencer, ces dernières.


2.1. Coxarthroses sur vice architectural

Elles surviennent sur un vice architectural qui peut être congénital ou acquis.


2.1.1. Coxarthrose post dysplasique



2.1.1.1. Coxarthrose sur hanche dysplasique


Il s’agit ici des formes les plus fréquentes. Elles font suite à une luxation congénitale de la hanche ou à une dysplasie plus ou moins marquée observée dans l’enfance, que ces dernières aient été traitées ou non.
On décrit, par ordre de gravité, quatre stades radiologiques :

  • stade 1 : La tête fémorale est seulement découverte (insuffisance de couverture cotyloïdienne). La hanche reste globalement centrée.
  • stade 2 : La tête fémorale est découverte mais la hanche n’est plus centrée (on dit que la tête fémorale est excentrée).
  • stade 3 : La tête fémorale est découverte, la hanche n’est plus centrée, et cette même tête fémorale est ascensionnée rompant ainsi l’harmonie du cintre cervico-obturateur (on dit que la hanche est décintrée). La hanche est en position de subluxation.
  • stade 4 : la hanche est subluxée de façon franche, voire complètement luxée

  • L’extrémité supérieure du fémur est fréquemment en position de coxa valga.
    A ces différents stades correspondent des indications thérapeutiques très précises.


    2.1.1.2. La Coxarthrose sur malformation protrusive ou coxa-profonda


    Cette forme fait suite à la pénétration lente mais inexorable de la tête du fémur à l’intérieur du cotyle.
    C’est la position de la tête par rapport à l’arrière fond du cotyle (définie par le U Radiologique et sa forme) qui détermine les stades évolutifs :

  • stade 1 : le U radiologique apparaît aplati
  • stade 2 : le U radiologique tend à prendre un forme en « gamma »
  • stade 3 : le U radiologique a disparu, la tête est protruse
  • stade 4 : la tête est protruse, la ligne ilio ischiatique est dépassée, ainsi que la limite osseuse du détroit supérieur.

  • Cette coxarthrose est véritablement engainante. Elle est généralement très enraidissante et s’accompagne souvent d’une coxa vara.


    2.1.2. Coxarthrose sur dystrophie


    On trouve ici des formes secondaires qui sont la conséquence de diverses dystrophies de croissance généralement acquises et observées pendant l’enfance ou l’adolescence.

  • Séquelles d’ostéochondrite primitive de la hanche ou maladie de Legg, Perthès, Calvé (Coxa plana et magna).
  • Séquelles d’ostéochondrite secondaire, en particulier, post réductionnelle (après traitement d’une LCH). (Coxa plana et magna).
  • Séquelles d’épiphysiolyse fémorale supérieure.


  • 2.2. Coxarthroses centrées sans vice architectural


    2.2.1. Coxarthrose d’origine post-traumatique


    Après fracture du cotyle ou du col du fémur, ou après luxation traumatique de la hanche.


    2.2.2. Coxarthrose par surcharge


    Après luxation congénitale de la hanche unilatérale (hanche controlatérale) ; chez les sujets obèses (poids > 100 kilos) ; après arthrodèse ou ankylose sévère ; après ostéotomie de varisation.


    2.2.3. Coxarthrose après nécrose aseptique de la tête fémorale



    2.2.4. Coxarthrose d’origine métabolique


    Avec la chondrocalcinose, l’hémochromatose et la goutte.


    2.2.5. Coxarthrose et hémophilie : (10% des cas…)



    2.2.6. Coxarthroses diverses


    Avec l’acromégalie, la maladie de Paget et les arthropathies neurologiques.


    3. Coxarthrose d’allure primitive

    Ces formes sont dites d’allure primitive car leur origine intime n’apparaît pas évidente. Il existe plusieurs formes évolutives. Certaines peuvent évoluer pendant 10 ans tout en étant bien supportées alors que d’autres sont très invalidantes au bout de 6 mois (coxarthrose destructrice rapide). On décrit aussi plusieurs variétés anatomo-pathologiques. On sait ainsi qu’il existe des formes engainantes et des formes géodiques.


    4. Aspects cliniques

    La douleur est le premier symptôme. Cette douleur a le plus souvent un caractère mécanique. Elle siège soit au niveau de la face externe de la région trochantérienne, soit au niveau du pli de l’aine. Lorsqu’elle se prolonge dans le temps, elle peut donner lieu à l’apparition d’une boiterie (esquive du pas). A un degré de plus de l’évolution, elle peut obliger le patient à se servir d’une canne et limiter de façon très sensible son périmètre de marche (< 1000 mètres). A l’examen clinique, un certain degré de raideur est fréquemment observé et la mobilisation de l’articulation coxo fémorale est souvent douloureuse.
    On se méfiera des pseudo douleurs de hanche qui siègent en arrière, à proximité de l’articulation sacro iliaque ou de la charnière lombo sacrée. Ce ne sont pas des douleurs de la hanche. Elles doivent orienter vers une pathologie lombaire ou lombo sacrée.
    Le diagnostic sera confirmé avec l’examen radiographique (radio du bassin de face + radio centrée sur la hanche atteinte de face et de profil).


    5.1. Chirurgie conservatrice

    Ce sont les ostéotomies au sens large du terme qui sont au centre de la chirurgie conservatrice.
    Celles-ci sont de deux types : les ostéotomies proprement dites, ou l’on « remet du cartilage sur du cartilage » et les arthroplasties ou l’on « remet de l’os sur du cartilage via une interposition de tissus fibreux ». Dans le premier cas (ostéotomie) on peut faire figurer les ostéotomies de réorientation de l’extrémité supérieure du fémur (ostéotomie de varisation devant une coxa valga et ostéotomie de valgisation devant une coxa vara) ainsi que les ostéotomies du bassin du type TOP (triple ostéotomie pelvienne). Le deuxième cas (arthroplastie) est illustré par la butée ostéoplastique de la hanche qui permet d’augmenter la couverture de la tête fémorale. Des associations de deux principes ont été décrites (ostéotomie de varisation pour coxa valga et butée ostéoplastique de la hanche).
    Les indications sont moins fréquentes qu’il y a 20 ans, en raison des progrès décisifs accomplis avec les prothèses de hanche. Néanmoins, il y a encore une place pour le traitement conservateur, en particulier chez le sujet jeune (moins de 40 ans) (Photo 1 et 2) et dans les cas d’arthrose sur hanche dysplasique (Photo 3 et 4) [voir première référence].


    Photo 1 : Radio bassin face
    Jeune femme âgée de 24 ans. Douleurs de la hanche droite. Stade de pré arthrose. Angle de couverture de la tête fémorale (VCE) < 20°. Indication de butée ostéoplastique à droite.
    (Ph. Merloz)


    Photo 2 : Radio bassin face
    Même patiente que sur la figure 1. Un an de recul. La hanche droite est bien couverte et elle n’est plus douloureuse.
    (Ph. Merloz)


    Photo 3 : Radio bassin face
    Jeune femme âgée de 26 ans. Douleurs des deux hanches. Stade de pré arthrose. Angle de couverture de la tête fémorale (VCE) < 20° des deux cotés. Coxa valga bilatérale. Indication de butée ostéoplastique + ostéotomie fémorale de varisation à droite et d’ostéotomie fémorale de varisation seule à gauche.
    (Ph. Merloz)


    Photo 4 : Radio bassin face et profil hanche
    Même patiente que sur la figure 3. Un an de recul. La hanche gauche est bien couverte et elle n’est plus douloureuse. Par contre, la hanche droite a été trop varisée (95°).
    Indication de refaire une butée ostéoplastique + ostéotomie fémorale de valgisation à droite
    (Ph. Merloz)


    5.2. Chirurgie prothétique

    C’est en 1964 que J. Charnley a décrit les principes modernes de l’arthroplastie prothétique de la hanche. 30 000 prothèses de hanche étaient posées chaque année en 1980, 100 000 en 1990 et plus de 200 000 à la fin des années 1990. L’arthroplastie prothétique de la hanche a l’avantage de procurer au patient l’indolence qu’il réclame, même si le bénéfice en terme de mobilité de l’articulation de la hanche est moins marqué (Photo 5 et 6). Deux écoles sont aujourd’hui d’actualité : celle qui défend les principes de l’arthroplastie selon Charnley (prothèse de hanche cimentée) et celle qui préconise l’utilisation de prothèses non cimentées. Depuis quelques années de nouveau matériaux (céramiques) réduisent les risques d’usure. Les prothèses de hanche ne sont toutefois pas sans inconvénient et il importe de bien connaître ceux-ci : luxation, infection, usure, descellement. La durée de vie moyenne d’une prothèse totale de hanche est supérieure à 15 ans [Voir deuxième référence].


    Photo 5 : Radio bassin face
    Jeune femme âgée de 38 ans. Douleur et raideur des deux hanches. Coxa profonda bilatérale. Indication de prothèse totale de hanche bilatérale (1995 et 1996).
    (Ph. Merloz)


    Photo 6 : Radio bassin face
    Même patiente que sur la figure 5. Sept ans de recul. Hanches non douloureuses et périmètre de marche illimité. Prothèses totales de hanche bien supportées.
    (Ph. Merloz)


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