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Hallux valgus Docteur Stéphane PLAWESKI, Professeur Philippe MERLOZ - Octobre 2004
1. Introduction On note, par ailleurs, l’existence d’une tuméfaction dure ou exostose formée par le sommet de l’angle entre le 1er métatarsien dévié en dedans et le gros orteil déporté en dehors. Cette exostose correspond à la tête du 1er métatarsien. Le tendon fléchisseur de l’hallux prend la corde de l’arc et pérennise la déformation.
Ostéologie normale du pied (A) et pathologique de l’hallux valgus (B) Anatomie pathologique de l’Hallux valgus (C) (Ph. Merloz) Selon la position des sésamoïdes, on distingue trois types d’hallux valgus visibles en incidences de Guntz.
Aspects cliniques en vue dorsale (A) et plantaire (B) (Ph. Merloz) Une angulation dorsale du 1er métatarsien est parfois associée à la déviation en dedans de ce dernier. Cela aggrave encore la surcharge des autres rayons du pied (métatarsalgies). Des fractures de fatigue peuvent aussi apparaître dans ces conditions. 2. Etiologie Il y a trois causes principales à l’hallux valgus : 3. Les conséquences douloureuses L’hallux valgus et ses conséquences douloureuses représentent 90 % de la pathologie de l’avant pied. Il existe des conséquences directes et d’autres indirectes. 4. Le diagnostic Le diagnostic est facile à faire et repose principalement sur l’examen clinique sur un pied en décharge puis en charge. Il doit être complété par un examen au podoscope permettant de repérer les zones d’hyper-appui en particulier au niveau de l’avant pied, sous les têtes métatarsiennes.
Aspects cliniques en vue dorsale (A) et plantaire (B) (Tous droits réservés) Le bilan radiographique est aussi indispensable et doit comprendre des clichés centrés sur les deux avant pieds de face en charge et de profil en charge ainsi qu’une incidence axiale des sésamoïdes (Guntz).
Aspect radiologique (incidence de Guntz) et luxation des sésamoïdes (Tous droits réservés)
Forme bilatérale (P. Merloz) Sur la radiographie de face l’angle d’ouverture du pied (angle formé par l’axe longitudinal du 1er métatarsien et l’axe longitudinal du 5e métatarsien) est normalement compris entre 20° et 30°. L’angle entre le 1er le 2e métatarsien mesure le métatarsus varus et ne doit pas excéder 10°. Le valgus du gros orteil se mesure par l’angle formé par le 1er métatarsien et la 1ère phalange du gros orteils. Il est normalement compris entre les 8° et 12° (fig. 4). L’examen radiographique permet donc de vérifier l’architecture du pied et aussi de repérer la subluxation externe éventuelle des sésamoïdes. La radiographie de profil en charge permet de mesurer l’angle au sommet de l’arche interne qui est en théorie compris entre 120° et 125°. La radiographie de profil permet également de vérifier que les têtes métatarsiennes reposent correctement sur le sol et que les orteils ne sont pas déformés en griffe. 5. Traitement Le traitement est avant tout préventif en évitant le port de chaussures à talons hauts et à bouts pointus qui favorisent la déformation triangulaire de l’avant pied. Lorsque les douleurs deviennent invalidantes et le chaussage pénible, le traitement chirurgical doit être envisagé. En effet, la bonne indication correspond à celle qui est posée face à un patient qui présente une forme douloureuse et qui perturbe fortement le chaussage. L’indication opératoire est donc plus clinique que radiographique. 5.1. Les principes du traitement chirurgical Il ne faut pas se contenter d’abraser l’exostose médiale. Il faut s’attaquer à la cause, c’est à dire réduire l’angle métatarso-phalangien. Pour cela, il faut ramener le 1er métatarsien parallèlement au second et aligner la phalange du gros orteil dans son prolongement. 5.2. Les techniques de traitement Celles-ci sont nombreuses mais doivent toujours associer au minimum un geste de libération du « nœud » externe, une exostosectomie, ainsi qu’une ostéotomie de réaxation de M1 (SCARF ou autre), une ostéotomie de P1 sera proposée en fonction de l’analyse podométrique radiologique. Les nombreuses techniques proposées et s’adaptent à chaque cas particulier (SCARF ; ostéotomie d’ouverture etc…). La plupart du temps, il est réalisé une ostéotomie au niveau du 1er métatarsien permettant de corriger le métatarsus varus ainsi qu’une ostéotomie au niveau de la phalange permettant de réduire la position en valgus du gros orteil.
Ostéotomie d’ouverture de M1 et de fermeture de P1 (Tous droits réservés) Il faut traiter, chirurgicalement et dans le même temps, le 2e orteil en marteau lorsque celui-ci existe. Les suites opératoires sont généralement simples et permettent une réhabilitation complète avec un avant pied corrigé dans un délai de trois mois. 6. Conclusion Il faut intervenir précocement sur la déformation du 1er rayon et ne pas attendre le désordre des orteils voisins. Le pronostic fonctionnel du pied n’en sera pas altéré.
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