TitreDocteur Jean-Charles COUTURESJCharles Coutures202004-04-06T20:04:00Z2004-04-06T20:04:00Z113817599Université Jospeh Fourier - Grenoble 16317896311.5604Les ruptures de la coiffe des rotateursProfesseur Dominique SARAGAGLIA Mars 2003Pré-Requis : anatomie descriptive et fonctionnelle de l’épauleimagerie de l’épauleexamen clinique de l’épauleRésumé : La rupture de la coiffe des rotateurs est la pathologie de l’épaule la plus fréquente de l’adulte de plus de 45 ans. Le tableau le plus typique est représenté par l’épaule douloureuse pure (souvent insomniante) avec conservation relative de la force musculaire. L’examen clinique avec sa batterie de tests (tests du conflit et tests de coiffe) permet d’évoquer le diagnostic qui sera confirmé par l’arthro-scanner spiralé. L’évolution est lente et désespérante et nécessite bien souvent après un traitement médical bien conduit, un traitement chirurgical qui consiste à réparer la coiffe rompue. Les facteurs de mauvais pronostic sont représentés par l’épaule pseudo-paralytique, le signe du clairon et du portillon, le pincement sous acromial (sur les radiographies standards) et l’atrophie graisseuse de l’infra-épineux à l’arthro-scanner. Plus on intervient tôt sur une rupture de coiffe (lésion isolée de l’infra-épineux) meilleurs sont les résultats. Les ruptures massives, souvent irréparables, ne peuvent bénéficier que d’un traitement palliatif.Mots-clés : Coiffe des rotateurs, ruptures tendineuses, acromioplastie, conflit sous acromial.Références : GAZIELLY D. F. L’épaule au quotidien. Sauramps Médical, Editeur, 1999, pages 189-217.Exercices :IntroductionLes ruptures de la coiffe des rotateurs sont fréquentes et elles se voient particulièrement au delà de 40 ans. Les ruptures sur coiffe saine sont exceptionnelles et se voient plus volontiers chez l’adulte jeune (moins de 30 ans). Certaines ruptures sont latentes et ne se manifestent qu’au décours d’un traumatisme, avec apparition, à ce moment-là, de douleurs plus ou moins invalidantes obligeant à consulter. CliniqueForme typiqueLe tableau le plus fréquent est celui d’une épaule douloureuse sans atteinte de la mobilité active et/ou passive chez un travailleur manuel d’une cinquantaine d’années.Symptômesdouleur permanente de l'épaule irradiant jusqu'au couderecrudescence nocturne (insomniante)relativement calmée par le repos (coude au corps)douleur augmente :à l'effortà l'élévation du bras au-dessus du plan des épaules"accrochage douloureux" à l'élévation du bras (entre 60 et 120°), puis douleur se calme au delà de 120°parfois diminution de la force musculaire. Examen Torse nu, comparatif avec le côté opposé, scrupuleux et méthodiqueInspection Recherche une amyotrophie de la fosse supra et/ou infra-épineuse.Evaluation de la mobilitémobilité activeabductionflexionrotation interne (niveau vertébral)rotation externe (coude au corps - RE1- et en abduction à 90° -RE2-)idem pour mobilité passivedans le tableau typique, la mobilité est rarement diminuée sauf dans les amplitudes extrêmes.Les tests du conflitle point douloureux pré-acromial (PDPA)le signe de Neerle signe de Hawkinsle signe de YocumLes tests de rupture de la coiffe des rotateursCes tests ne sont vraiment spécifiques que lorsque la douleur est peu importante. Lorsque l'épaule est hyperalgique, tous les tests sont positifs et leur spécificité est discutablele test du supra-épineux : manœuvre de JOBEle test de l'infra-épineux : manœuvre de PATTE.Lorsque la force est nulle en RE2 (élévation impossible contre la pesanteur) on dit que le signe du clairon est positif.les tests du subscapulaire :"Lift off test" de GERBERle "Press Belly test" est utile quand le patient ne peut pas mettre la main dans le dos.Le test du chef long du biceps : le "palm up test" de GILCREESTL’examen clinique est terminé par : La mesure de la force musculaire (habituellement avec un poids attaché au poignet), mais cette évaluation est difficile en cas de douleur.Par la palpation de l'articulation acromio-claviculaire et l'examen du rachis cervical.ImagerieLes radiographies simples fondamentalescomportent les incidences suivantes :Face : rotation interne, rotation externe, rotation neutreProfil de LAMYelles recherchentDes calcifications dans l'espace sous acromial.Une diminution de l'espace sous-acromial (normalement supérieur à 7mm)Photo : Pincement sous acromial inférieur à 7 mm (D. Saragaglia)Des signes indirects d'un conflit sous acromial (densification du trochiter ou de l'acromion)Un débord acromial excessif ou un acromion crochuUne arthropathie acromio-claviculaireL’échographie est inutile et l’arthrographie a été remplacée par l’arthro-scanner spiraléL’Arthro-scanner spiraléC'est actuellement, en France, l'examen le plus utilisé : pour quantifier l'importance de la rupturepour préciser l'importance de l'atrophie graisseuse de l'infra-épineux (plus le muscle est atrophié, plus le pronostic est mauvais).Photo : Rupture coiffe des rotateurs (supra-épineux), coupe sagittale (D. Saragaglia)L’I.R.M.elle n'a, pour l'instant, qu'une place limitée dans l'exploration de la coiffe des rotateurs (coiffes non rompues, allergie à l'iode)sera beaucoup plus intéressante quand on pourra injecter du gadolinium dans l'articulation (pas autorisé en France)Formes CliniquesLa forme pseudo-paralytique se voit volontiers au décours d'un traumatismela mobilité passive est conservée alors que la mobilité active est impossiblela douleur est souvent peu importanteles radiographies standards et l'arthro-scanner viendront confirmer le diagnostic.La forme hyperalgiquese voit très souvent au décours d'un traumatisme sur rupture de coiffe latentela douleur n'est pas toujours proportionnelle à l'importance de la rupturela mobilisation active et passive est impossibleil faut d'abord calmer la douleur (infiltration de corticoïdes) et ensuite confirmer la rupture de coiffe par un arthro-scanner.L’épaule bloquée ou épaule « gelée »il s'agit d'une capsulite rétractile dans un contexte de rupture de la coiffe des rotateursla forme hyperalgique dans ce contexte de capsulite rétractile pose beaucoup de problèmes thérapeutiquesl'arthro-scanner montre la rupture de la coiffe et confirme la capsulite rétractile avec une cavité articulaire "rétrécie" par absence de déplissement des récessus capsulaires.DiagnosticDiagnostic positifévoqué sur la cliniquele diagnostic est confirmé par l'arthro-scanner spiraléDiagnostic de gravitéévoqué sur la clinique :signe du clairon positifsigne du portillon positifépaule pseudoparalytiquele diagnostic de gravité est confirmé par l'imageriepincement sous acromial sur les Rx standardsrupture massive de la coiffe à l'arthro-scanner avec atrophie graisseuse évoluée (au stade IV, il n'y a plus de muscle, celui-ci ayant été remplacé par de la graisse).Diagnostic différentielDevant une épaule douloureuse simple il faut éliminer : un conflit sous acromial sans rupture de coiffe (stade I ou II de Neer)une tendinopathie calcifiante de la coiffeune épaule douloureuse par épisode d'instabilité méconnuun syndrome canalaire de l'épauleune névralgie cervico-brachialeune algodystrophietoutes les autres pathologies de l'épaule qui se voient dans un contexte clinique différent.Devant une épaule pseudo-paralytique, il faut éliminer :une lésion du plexus brachial proximal (notion de traumatisme violent)Devant une épaule hyperalgique, il faut éliminer :une tendinopathie calcifiante de la coiffe (rupture de calcification)une pathologie traumatique ou infectieuse (rare dans un contexte non débilité)Devant une épaule bloquée, il faut éliminer :une capsulite rétractile simple sans rupture de coiffeune omarthrose gléno-humérale évoluée.TraitementMédicalD’abord calmer la douleurantalgiquesAINSInfiltration de corticoïdes (2 ou 3)Physiothérapie (ondes courtes pulsées)La rééducation +++travail en décoaptation de l’épaulefaciliter les voies de passageséviter le conflit douloureux.ChirurgicalIl consiste :à décomprimer la coiffeacromioplastie à ciel ouvert ou par arthroscopietemps préalable de la réparation de la coiffeou réalisé à l'état isoléà réparer la coiffe rompue réinsertion trans-osseusesuturelambeau musculaire (deltoïde) en cas d'impossibilité de réinsertion bras le long du corps.Indicationstoute rupture de coiffe chez un sujet de moins de 60 ans doit, a priori, être réparée car :l'évolution se fera inéluctablement vers une rupture massivedifficulté +++ de réparation des ruptures massivesplus la rupture est petite, plus elle est facilement réparable et meilleurs sont les résultats.Au delà de 60 ans :Si la coiffe est réparable, il vaut mieux proposer un traitement chirurgicalDans le cas contraire, on peut, si le tendon du long biceps est lésé, se contenter d'une ténotomie sous arthroscopie. L'acromioplastie simple surtout s'il existe un pincement sous acromial donne des résultats décevants.