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La pathologie mécanique du genou Professeur Dominique SARAGAGLIA - Mars 2003
1. Les lésions méniscales La pathologie méniscale du genou est le motif de consultation le plus fréquent en chirurgie du genou. Le ménisque interne est le plus fréquemment lésé (4 à 5 ménisques internes pour 1 ménisque externe). Apanage de l’adulte jeune, les lésions méniscales peuvent se voir également chez l’enfant et l’homme d’âge mûr. Ces lésions se voient essentiellement chez le sportif ou chez le travailleur manuel qui travaille accroupi (carreleur, charpentier, etc…). 1.1. Clinique 1.1.1. Symptômes 1.1.2. Examen 1.1.3. Imagerie (+++) 1.2. Traitement Le traitement habituel est la méniscectomie partielle par arthroscopie. Dans certains cas exceptionnels, on peut envisager une suture méniscale (désinsertion périphérique des ménisques) ; en fait ces sutures se font essentiellement dans le cadre des laxités du genou en association avec la réparation du LCA. 2. Les laxités chroniques antérieures du genou Les ruptures du ligament croisé antérieur (LCA) évoluent très souvent vers la laxité chronique du genou (+ de 50% des cas) empêchant toute activité sportive où le genou est sollicité en rotation (football, ski, tennis, hand-ball etc...). Certains sports sont possibles tels que le vélo, la natation, la marche ou le jogging en terrain non accidenté. L'instabilité qui en découle , va être à l'origine de dérobements répétés, ce qui aura pour conséquence d'entraîner des lésions méniscales et cartilagineuses qui feront le lit de l'arthrose. Les laxités postérieures (rupture du LCP) sont très rares (2 à 3%) et nous ne les traiterons pas, volontairement. La rupture du LCA est extrèmement fréquente, et se voit surtout chez l'adolescent et l'adulte jeune pratiquant un sport avec pivot (football+++, ski++ ...). Les mécanismes habituels sont soit une rotation interne forcée de la jambe, pied bloqué au sol, genou en flexion à 30°, soit une hyper-extension (shoot dans le vide) soit enfin un mécanisme en valgus rotation externe (atteinte du LLI associée). La rupture "isolée" du LCA (sans atteinte des formations périphériques) représente 70% des étiologies. 2.1. Clinique 2.1.1. Symptômes 2.1.2. Examen Recherchera deux signes fondamentaux qui sont pathognomoniques de la rupture du L.C.A. : 2.1.3. Imagerie 2.2. Traitement Chez un sujet jeune et sportif (-40 ans) qui désire continuer à pratiquer des sports à risque, il faut envisager une réparation du LCA à l'aide de l'appareil extenseur (Mac Intosh, Kenneth-Jones ...) ou des tendons de la patte d'oie (DI-DT). Chez les plus âgés ou les sédentaires, cette réparation n'est pas obligatoire. Les réparations en urgence du LCA donnent volontiers des raideurs et des algodystrophies (15 à 25%). Il est préférable chaque fois que cela est possible (absence de lésions ligamentaires périphériques) de les opérer à distance de l'accident initial (2 à 3 mois). 3. L'instabilite rotulienne Il s'agit d'une pathologie relativement fréquente qui se voie volontiers dès l'adolescence et qui se prolonge à l'âge adulte. Les facteurs essentiels de cette instabilité sont : la dysplasie de la trochlée fémorale, la dysplasie du vaste interne, une hauteur souvent exagérée de la rotule, une hyper-latéralisation de la tubérosité tibiale antérieure (permanente ou intermittente). Tous ces facteurs plus ou moins réunis, vont avoir tendance à faire "déjanter" la rotule de la poulie trochléenne et provoquer, soit une luxation récidivante, soit une subluxation récidivante, soit un syndrome douloureux pur sans véritable instabilité rotulienne. L'incongruence fémoro-patellaire et les différents épisodes d'instabilité vont entraîner des lésions cartilagineuses qui vont faire le lit de l'arthrose. 3.1. Clinique 3.1.1. Symptômes : 3 tableaux 3.1.2. L’examen recherche 4 signes Certains signes sont moins spécifiques de l'instabilité rotulienne : le signe du rabot, la douleur des facettes rotuliennes, le signe de Zohlen. 3.1.3. Imagerie
(remarquer le signe du croisement) (D. Saragaglia)
(D. Saragaglia) 3.2. Traitement Si la musculation du vaste interne peut améliorer, voire guérir certaines instabilités rotuliennes modérées (dysplasie modérée de la trochlée, bascule externe quasi nulle), elle est toujours insuffisante dans la dysplasie majeure avec luxation ou sub-luxation récidivante. Il faut proposer alors un traitement chirurgical qui comportera plusieurs gestes effectués à la demande en fonction des lésions constatées : recentrage de la rotule par transposition de la TTA, section de l'aileron rotulien externe, plastie du vaste interne, abaissement de la rotule, trochléo-plastie. 4. Les gonarthroses sur vice architectural Il s'agit essentiellement du genu valgum et du genu varum, affections volontiers idiopathiques, constitutionnelles, et familiales. Dans de rares cas, il s'agit de lésions post-traumatiques. Ces anomalies vont entraîner une usure prématurée du compartiment fémoro-tibial interne pour le genu varum ou du compartiment fémoro-tibial externe pour le genu valgum. La gonarthrose apparait volontiers au delà de 40-50 ans, et peut se manifester, au début, comme un syndrome méniscal banal.
(D’après G. Bousquet) 4.1. Le genu varum Il correspond cliniquement à une exagération de l'écart intercondylien. Il faut cependant se méfier des obèses qui paraissent normo-axés mais qui ont en fait un genu varum radiologique. 4.1.1. Imagerie La radiographie de face debout en position Schuss et en extension est fondamentale pour apprécier le pincement fémoro-tibial interne. Elle doit conduire à demander une pangonométrie qui appréciera l'importance de la déviation axiale dans le plan frontal (l'axe normal va du centre de la tête fémorale au centre de la cheville en passant par le milieu du genou). 4.1.2. Traitement Il est essentiellement chirurgical au stade d'arthrose avancée. Avant 65 ans, il est tout à fait logique de proposer une ostéotomie de valgisation, au delà, il est préférable d'envisager la mise en place d'une prothèse partielle à glissement (PUC). 4.2. Le genu valgum Il correspond cliniquement à une exagération de l'écart intermalléolaire. Il faut se méfier chez les obèses de faux genu valgum cliniques, qui sont en fait des genoux normo-axés ou en varus (intérêt de la pangonométrie). 4.2.1. Imagerie 4.2.2. Traitement Au stade d'arthrose avancée, le traitement chirurgical est parfaitement indiqué. Avant 60 ans, on peut proposer une ostéotomie de varisation, au delà, il est préférable de s'orienter vers la mise en place d'une prothèse partielle externe (PUC externe).
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